I. Priprema pacijenta
1. Razumjeti lokaciju, prirodu, veličinu i perforaciju stranih predmeta
Napravite obične rendgenske snimke ili CT snimke vrata, prsnog koša, anteroposteriorne i lateralne snimke ili abdomena prema potrebi kako biste razumjeli lokaciju, prirodu, oblik, veličinu i prisutnost perforacije stranog tijela, ali nemojte provoditi pregled gutanjem barija.
2. Vrijeme posta i posta na vodi
Rutinski, pacijenti poste 6 do 8 sati kako bi ispraznili sadržaj želuca, a vrijeme posta i posta na vodi može se prikladno skratiti za hitnu gastroskopiju.
3. Pomoć pri anesteziji
Djecu, osobe s mentalnim poremećajima, one koji ne surađuju ili one s inkarpiranim stranim tijelima, velikim stranim tijelima, višestrukim stranim tijelima, oštrim stranim tijelima ili endoskopske operacije koje su teške ili traju dugo, treba operirati u općoj anesteziji ili endotrahealnoj intubaciji uz pomoć anesteziologa. Uklonite strana tijela.
II. Priprema opreme
1. Odabir endoskopa
Dostupne su sve vrste gastroskopije s prednjim pogledom. Ako se procijeni da je strano tijelo teško ukloniti ili je strano tijelo veliko, koristi se kirurška gastroskopija s dva otvora. Endoskopi s manjim vanjskim promjerom mogu se koristiti za dojenčad i malu djecu.
2. Odabir pincete
Uglavnom ovisi o veličini i obliku stranog tijela. Uobičajeno korišteni instrumenti uključuju biopsijske pincete, zamke, tročeljusne pincete, ravne pincete, pincete za strana tijela (pincete u obliku štakorskih zuba, pincete u obliku čeljusti), košaru za uklanjanje kamenaca, mrežastu vrećicu za uklanjanje kamenaca itd.
Izbor instrumenta može se odrediti na temelju veličine, oblika, vrste itd. stranog tijela. Prema izvješćima iz literature, najčešće se koriste kliješta u obliku štakorskih zuba. Stopa korištenja kliješta u obliku štakorskih zuba iznosi 24,0%~46,6% svih korištenih instrumenata, a zamke čine 4,0%~23,6%. Općenito se vjeruje da su zamke bolje za duga strana tijela u obliku štapića. Kao što su termometri, četkice za zube, bambusovi štapići za jelo, olovke, žlice itd., a položaj kraja prekrivenog zamkom ne smije prelaziti 1 cm, inače će biti teško izaći iz kardije.
2.1 Strana tijela u obliku štapića i sferična strana tijela
Za strane predmete u obliku štapića s glatkom površinom i tankim vanjskim promjerom, poput čačkalica, prikladnije je odabrati tročeljusna kliješta, kliješta sa štakorskim zubima, ravna kliješta itd.; za sferne strane predmete (poput jezgri, staklenih kuglica, gumbastih baterija itd.) koristite košaru za uklanjanje kamenčića ili mrežastu vrećicu za uklanjanje kamenčića. Relativno ih je teško skinuti.
2.2 Duga oštra strana tijela, grudvice hrane i ogromni kamenci u želucu
Kod dugih oštrih stranih tijela, duga os stranog tijela treba biti paralelna s uzdužnom osi lumena, s oštrim krajem ili otvorenim krajem okrenutim prema dolje, te se povlači prilikom ubrizgavanja zraka. Za strana tijela u obliku prstena ili strana tijela s rupama sigurnije je koristiti metodu navoja za njihovo uklanjanje;
Za grudvice hrane i ogromne kamence u želucu, mogu se koristiti zagrizne pincete za njihovo drobljenje, a zatim se mogu ukloniti tročeljusnom pincetom ili omčom.
3. Zaštitna oprema
Za strane predmete koje je teško ukloniti i koji su rizični, koristite zaštitne uređaje koliko god je to moguće. Trenutno se uobičajeno koriste zaštitni uređaji koji uključuju prozirne kapice, vanjske cijevi i zaštitne poklopce.
3.1 Prozirni čep
Tijekom operacije uklanjanja stranog tijela, na kraju endoskopske leće treba koristiti prozirnu kapicu koliko god je to moguće kako bi se spriječilo grebanje sluznice stranim tijelom i kako bi se proširio jednjak radi smanjenja otpora koji se javlja prilikom uklanjanja stranog tijela. Također može pomoći u stezanju i vađenju stranog tijela, što je korisno za njegovo uklanjanje.
Za strana tijela u obliku trake ugrađena u sluznicu na oba kraja jednjaka, prozirna kapica može se koristiti za nježno guranje sluznice jednjaka oko jednog kraja stranog tijela tako da jedan kraj stranog tijela izađe iz stijenke sluznice jednjaka kako bi se izbjegla perforacija jednjaka uzrokovana izravnim uklanjanjem.
Prozirni poklopac također može osigurati dovoljno prostora za rad instrumenta, što je pogodno za otkrivanje i uklanjanje stranih tijela u uskom segmentu vrata jednjaka.
Istovremeno, prozirni poklopac može koristiti usisavanje negativnim tlakom kako bi pomogao apsorbirati grudice hrane i olakšao naknadnu obradu.
3.2 Vanjsko kućište
Dok štiti jednjak i sluznicu ezofagealno-želučanog spoja, vanjska cijev olakšava endoskopsko uklanjanje dugih, oštrih i višestrukih stranih tijela te uklanjanje grudica hrane, čime se smanjuje učestalost komplikacija tijekom uklanjanja stranih tijela iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Povećava sigurnost i učinkovitost liječenja.
Overtube se ne koriste često kod djece zbog rizika od oštećenja jednjaka tijekom umetanja.
3.3 Zaštitni poklopac
Okrenite zaštitni poklopac naopako na prednji kraj endoskopa. Nakon što stegnete strani predmet, okrenite zaštitni poklopac i omotajte strani predmet prilikom izvlačenja endoskopa kako biste izbjegli strane predmete.
Dolazi u kontakt sa sluznicom probavnog trakta i igra zaštitnu ulogu.
4. Metode liječenja različitih vrsta stranih tijela u gornjem gastrointestinalnom traktu
4.1 Nakupine hrane u jednjaku
Izvješća sugeriraju da se većina manjih masa hrane u jednjaku može nježno potisnuti u želudac i ostaviti da se prirodno izbaci, što je jednostavno, praktično i manje je vjerojatno da će uzrokovati komplikacije. Tijekom procesa gastroskopije, u lumen jednjaka može se uvesti odgovarajuća inflacija, ali neki pacijenti mogu imati maligne tumore jednjaka ili postezofagealnu anastomotičku stenozu (Slika 1). Ako postoji otpor i snažno pritisnete, preveliki pritisak povećat će rizik od perforacije. Preporučuje se korištenje košare s mrežicom za uklanjanje kamenaca ili vrećice s mrežicom za uklanjanje kamenaca kako biste izravno uklonili strano tijelo. Ako je bolus hrane velik, možete upotrijebiti pincetu za strana tijela, omče itd. kako biste ga zgnječili prije dijeljenja. Izvadite ga.
Slika 1 Nakon operacije raka jednjaka, pacijenta su pratile stenoza jednjaka i zadržavanje hrane u želucu.
4.2 Kratki i tupi strani predmeti
Većina kratkih i tupih stranih tijela može se ukloniti pomoću pinceta za strana tijela, omči, košara za uklanjanje kamenaca, mrežastih vrećica za uklanjanje kamenaca itd. (Slika 2). Ako je strano tijelo u jednjaku teško izravno ukloniti, može se gurnuti u želudac kako bi se namjestio njegov položaj, a zatim pokušati ukloniti. Kratka, tupa strana tijela promjera >2,5 cm u želucu teže prolaze kroz pilorus te treba što prije provesti endoskopsku intervenciju; ako strana tijela manjeg promjera u želucu ili dvanaesniku ne pokazuju gastrointestinalna oštećenja, mogu pričekati svoje prirodno izbacivanje. Ako ostane dulje od 3-4 tjedna i još uvijek se ne može izbaciti, mora se endoskopski ukloniti.
Slika 2. Strani plastični predmeti i metode uklanjanja
4.3 Strana tijela
Strani predmeti duljine ≥6 cm (poput termometara, četkica za zube, bambusovih štapića za jelo, olovaka, žlica itd.) ne mogu se lako ukloniti prirodnim putem, pa se često skupljaju mrežom ili kamenom košarom.
Zamka se može koristiti za pokrivanje jednog kraja (ne više od 1 cm od kraja) i staviti u prozirnu kapicu za vađenje. Vanjska kanila također se može koristiti za hvatanje stranog tijela, a zatim glatko povlačenje u vanjsku kanilu kako bi se izbjeglo oštećenje sluznice.
4.4 Oštri strani predmeti
Oštrim stranim predmetima poput ribljih kostiju, kostiju peradi, zubnih proteza, koštica datulja, čačkalica, spajalica, žileta i omota kutija od tableta (slika 3) treba posvetiti dovoljnu pozornost. Oštrim stranim predmetima koji mogu lako oštetiti sluznice i krvne žile te dovesti do komplikacija poput perforacije treba pažljivo postupati. Hitna endoskopska njega.
Slika 3 Različite vrste oštrih stranih predmeta
Prilikom uklanjanja oštrih stranih tijela ispod krajaEndoskopom se lako ogrebe sluznica probavnog trakta. Preporučuje se korištenje prozirne kapice koja može u potpunosti otkriti lumen i izbjeći grebanje stijenke. Pokušajte približiti tupi kraj stranog tijela blizu kraja endoskopske leće tako da se jedan kraj stranog tijela postavi. Stavite ga u prozirnu kapicu, upotrijebite pincetu za strana tijela ili omču za hvatanje stranog tijela, a zatim pokušajte držati uzdužnu os stranog tijela paralelnu s jednjakom prije izvlačenja iz endoskopa. Strana tijela ugrađena u jednu stranu jednjaka mogu se ukloniti postavljanjem prozirne kapice na prednji kraj endoskopa i polaganim ulaskom u ezofagealni ulaz. Za strana tijela ugrađena u ezofagealnu šupljinu na oba kraja, prvo treba olabaviti plići ugrađeni kraj, obično na proksimalnoj strani, izvući drugi kraj, prilagoditi smjer stranog tijela tako da je prednji kraj uključen u prozirnu kapicu i izvaditi ga. Ili nakon što se strano tijelo prereže laserskim nožem u sredini, naše je iskustvo da se prvo olabavi aortni luk ili strana srca, a zatim se uklanja u fazama.
a. Proteze: Prilikom jela, kašljanja ili razgovorag, pacijenti mogu slučajno spasti s proteze, a zatim ući u gornji gastrointestinalni trakt gutanjem. Oštre proteze s metalnim kopčama na oba kraja lako se zaglave u stijenkama probavnog trakta, što otežava uklanjanje. Za pacijente koji ne uspiju na konvencionalno endoskopsko liječenje, mogu se koristiti višestruki instrumenti za stezanje kako bi se pokušalo ukloniti pod dvokanalnom endoskopijom.
b. Jamice datulja: Jamice datulja ugrađene u jednjak obično su oštre na oba kraja, što može dovesti do komplikacija poput oštećenja sluznicenpr. krvarenje, lokalna gnojna infekcija i perforacija u kratkom vremenskom razdoblju, te ih treba liječiti hitnim endoskopskim liječenjem (Slika 4). Ako nema gastrointestinalne ozljede, većina kamenaca u želucu ili dvanaesniku može se izlučiti unutar 48 sati. One koji se ne mogu izlučiti prirodnim putem treba ukloniti što je prije moguće.
Slika 4 Jezgra žižule
Četiri dana kasnije, pacijentu je u drugoj bolnici dijagnosticirano strano tijelo. CT je pokazao strano tijelo u jednjaku s perforacijom. Oštre jezgre žižule na oba kraja uklonjene su endoskopski i ponovno je izvršena gastroskopija. Utvrđeno je da se na stijenci jednjaka formirala fistula.
4.5 Veći strani predmeti s dugim i oštrim rubovima (slika 5)
a. Ugradite vanjsku cijev ispod endoskopa: Umetnite gastroskop iz središta vanjske cijevi tako da donji rub vanjske cijevi bude blizu gornjeg ruba zakrivljenog dijela gastroskopa. Rutinski umetnite gastroskop blizu stranog tijela. Umetnite odgovarajuće instrumente kroz biopsijsku cijev, poput omči, pinceta za strana tijela itd. Nakon što uhvatite strano tijelo, stavite ga u vanjsku cijev i cijeli uređaj će izaći zajedno sa zrcalom.
b. Domaća zaštitna navlaka za sluznicu: Upotrijebite navlaku za palac medicinskih gumenih rukavica za izradu domaće zaštitne navlake za prednji kraj endoskopa. Izrežite je duž kosine korijena palca rukavice u oblik trube. Izrežite malu rupu na vrhu prsta i provucite prednji kraj tijela zrcala kroz malu rupu. Upotrijebite mali gumeni prsten da ga pričvrstite 1,0 cm od prednjeg kraja gastroskopa, vratite ga u gornji kraj gastroskopa i usmjerite ga zajedno s gastroskopom prema stranom tijelu. Uhvatite strano tijelo i zatim ga izvucite zajedno s gastroskopom. Zaštitna čahura će se prirodno pomaknuti prema stranom tijelu zbog otpora. Ako se smjer okrene obrnuto, bit će omotana oko stranih predmeta radi zaštite.
Slika 5: Oštre riblje kosti uklonjene su endoskopski, s ogrebotinama sluznice
4.6 Metalne strane tvari
Osim konvencionalnih pinceta, metalna strana tijela mogu se ukloniti usisavanjem magnetskim pincetama za strana tijela. Metalna strana tijela koja su opasnija ili ih je teže ukloniti mogu se liječiti endoskopski pod rendgenskom fluoroskopijom. Preporučuje se korištenje košare za uklanjanje kamenaca ili mrežaste vrećice za uklanjanje kamenaca.
Kovanice su češće među stranim tijelima u probavnom traktu djece (slika 6). Iako se većina kovanica u jednjaku može proći prirodnim putem, preporučuje se elektivni endoskopski tretman. Budući da su djeca manje kooperativna, endoskopsko uklanjanje stranih tijela kod djece najbolje je izvesti u općoj anesteziji. Ako je kovanicu teško ukloniti, može se gurnuti u želudac, a zatim izvaditi. Ako nema simptoma u želucu, možete pričekati da se prirodno izluči. Ako kovanica ostane dulje od 3-4 tjedna i nije izbačena, mora se liječiti endoskopski.
Slika 6 Strana tvar u metalnom novčiću
4.7 Korozivne strane tvari
Korozivna strana tijela mogu lako uzrokovati oštećenje probavnog trakta ili čak nekrozu. Nakon dijagnoze potreban je hitan endoskopski tretman. Baterije su najčešće korozivno strano tijelo i često se javljaju kod djece mlađe od 5 godina (Slika 7). Nakon oštećenja jednjaka, mogu uzrokovati stenozu jednjaka. Endoskopiju je potrebno pregledati unutar nekoliko tjedana. Ako se stvori striktura, jednjak treba što prije proširiti.
Slika 7 Strani predmet u bateriji, crvena strelica označava mjesto stranog predmeta
4.8 Magnetska strana tvar
Kada se u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta nalazi više magnetskih stranih tijela ili magnetskih stranih tijela kombiniranih s metalom, ta se tijela međusobno privlače i komprimiraju stijenke probavnog trakta, što lako može uzrokovati ishemičnu nekrozu, stvaranje fistule, perforaciju, opstrukciju, peritonitis i druge ozbiljne gastrointestinalne ozljede, što zahtijeva hitno endoskopsko liječenje. Pojedinačna magnetska strana tijela također treba ukloniti što je prije moguće. Osim konvencionalnih pinceta, magnetska strana tijela mogu se ukloniti usisavanjem magnetskim pincetama za strana tijela.
4.9 Strana tijela u želucu
Većina njih su upaljači, željezne žice, čavli itd. koje zatvorenici namjerno gutaju. Većina stranih tijela je duga i velika, teško prolazi kroz kardiju i lako može ogrebati sluznicu. Preporučuje se korištenje kondoma u kombinaciji s kliještima u obliku štakorskih zuba za uklanjanje stranih tijela tijekom endoskopskog pregleda. Prvo umetnite kliještima u obliku štakorskih zuba u prednji kraj endoskopa kroz endoskopski otvor za biopsiju. Koristite kliješta u obliku štakorskih zuba za stezanje gumenog prstena na dnu kondoma. Zatim povucite kliještima u obliku štakorskih zuba prema otvoru za biopsiju tako da duljina kondoma bude izložena izvan otvora za biopsiju. Smanjite ga što je više moguće bez utjecaja na vidno polje, a zatim ga umetnite u želučanu šupljinu zajedno s endoskopom. Nakon što otkrijete strano tijelo, stavite ga u kondom. Ako ga je teško ukloniti, stavite kondom u želučanu šupljinu i koristite kliješta u obliku štakorskih zuba za stezanje stranog tijela i stavite ga unutra. Unutar kondoma koristite kliješta u obliku štakorskih zuba za stezanje kondoma i izvucite ga zajedno sa zrcalom.
4.10 Želučani kamenci
Gastroliti se dijele na biljne gastrolite, životinjske gastrolite, gastrolite uzrokovane lijekovima i miješane gastrolite. Vegetativni gastroliti su najčešći, uglavnom uzrokovani konzumiranjem velike količine kakija, gloga, zimskih datulja, breskvi, celera, kelpa i kokosa na prazan želudac. Uzrokovano itd. Biljni gastroliti poput kakija, gloga i žižula sadrže taninsku kiselinu, pektin i gumu. Pod djelovanjem želučane kiseline nastaje u vodi netopljivi protein taninske kiseline koji se veže na pektin, gumu, biljna vlakna, koru i jezgru. Želučani kamenci.
Želučani kamenci vrše mehanički pritisak na stijenku želuca i potiču povećano lučenje želučane kiseline, što lako može uzrokovati eroziju želučane sluznice, čireve, pa čak i perforaciju. Mali, mekani želučani kamenci mogu se otopiti natrijevim bikarbonatom i drugim lijekovima, a zatim pustiti da se prirodno izluče.
Za pacijente kod kojih medicinsko liječenje ne uspije, endoskopsko uklanjanje kamenaca je prvi izbor (Slika 8). Za želučane kamence koje je teško ukloniti izravno pod endoskopijom zbog njihove velike veličine, mogu se koristiti forceps za strana tijela, omče, košare za uklanjanje kamenaca itd. za izravno drobljenje kamenaca, a zatim njihovo uklanjanje; za one s tvrdom teksturom koji se ne može drobiti, može se razmotriti endoskopsko rezanje kamenaca. Liječenje laserskom litotripsijom ili visokofrekventnom električnom litotripsijom, kada je želučani kamen manji od 2 cm nakon lomljenja, upotrijebite forceps s tri kandže ili forceps za strana tijela kako biste ga uklonili što je više moguće. Treba paziti da se spriječi ispuštanje kamenaca većih od 2 cm u crijevnu šupljinu kroz želudac i uzrokovanje crijevne opstrukcije.
Slika 8 Kamenje u želucu
4.11 Vrećica s drogom
Ruptura vrećice s lijekom predstavlja fatalni rizik i kontraindikacija je za endoskopski tretman. Pacijenti koji ne mogu prirodno otpustiti ili za koje se sumnja da imaju rupturu vrećice s lijekom trebaju se aktivno podvrgnuti operaciji.
III. Komplikacije i liječenje
Komplikacije stranog tijela povezane su s prirodom, oblikom, vremenom zadržavanja i razinom liječnika koji obavlja operaciju. Glavne komplikacije uključuju ozljedu sluznice jednjaka, krvarenje i perforaciju, infekciju.
Ako je strano tijelo malo i nema vidljivog oštećenja sluznice prilikom vađenja, hospitalizacija nije potrebna nakon operacije, a nakon 6 sati posta može se slijediti blaga dijeta.Za pacijente s ozljedama sluznice jednjaka, granule glutamina, aluminijev fosfatni gel i druga sredstva za zaštitu sluznice mogu se simptomatsko liječiti. Po potrebi se može dati natašte i periferna prehrana.
Za pacijente s očitim oštećenjem sluznice i krvarenjemLiječenje se može provoditi pod izravnim endoskopskim vidom, poput prskanja ledeno hladne otopine norepinefrina ili endoskopskih titanskih kopči za zatvaranje rane.
Za pacijente čiji preoperativni CT ukazuje na to da je strano tijelo prodrlo u stijenku jednjaka nakon endoskopskog uklanjanjaAko strano tijelo ostane manje od 24 sata i CT ne pronađe stvaranje apscesa izvan lumena jednjaka, endoskopski tretman može se provesti izravno. Nakon što se strano tijelo ukloni kroz endoskop, titanska kopča se koristi za stezanje unutarnje stijenke jednjaka na mjestu perforacije, što može zaustaviti krvarenje i istovremeno zatvoriti unutarnju stijenku jednjaka. Želučana sonda i jejunalna sonda za hranjenje postavljaju se pod izravni vid endoskopa, a pacijent se hospitalizira radi daljnjeg liječenja. Liječenje uključuje simptomatsko liječenje poput posta, gastrointestinalne dekompresije, antibiotika i prehrane. Istovremeno, vitalni znakovi poput tjelesne temperature moraju se pažljivo pratiti, a pojava komplikacija poput potkožnog emfizema vrata ili medijastinalnog emfizema mora se promatrati treći dan nakon operacije. Nakon što angiografija jodnom vodom pokaže da nema curenja, može se dopustiti jelo i piće.
Ako je strano tijelo zadržano dulje od 24 sata, ako se pojave simptomi infekcije poput vrućice, zimice i značajno povišenog broja bijelih krvnih stanica, ako CT pokaže stvaranje ekstraluminalnog apscesa u jednjaku ili ako su se pojavile ozbiljne komplikacije, pacijente treba pravovremeno premjestiti na kirurško liječenje.
IV. Mjere opreza
(1) Što dulje strano tijelo ostaje u jednjaku, to će operacija biti teža i pojavit će se više komplikacija. Stoga je hitna endoskopska intervencija posebno potrebna.
(2) Ako je strano tijelo veliko, nepravilnog oblika ili ima šiljke, posebno ako se strano tijelo nalazi u sredini jednjaka i blizu aortnog luka, te ga je teško endoskopski ukloniti, nemojte ga silom vaditi. Bolje je potražiti multidisciplinarnu konzultaciju i pripremu za operaciju.
(3) Racionalna upotreba uređaja za zaštitu jednjaka može smanjiti pojavu komplikacija.
Našejednokratne hvataljkeKoristi se zajedno s mekim endoskopima, ulazeći u tjelesne šupljine poput dišnih putova, jednjaka, želuca, crijeva i tako dalje kroz endoskopski kanal, za hvatanje tkiva, kamenaca i stranih tijela, kao i za vađenje stentova.
Vrijeme objave: 26. siječnja 2024.