Endoskopsko liječenje submukoznih tumora probavnog trakta: 3 glavne točke sažete u jednom članku

Submukozni tumori (SMT) gastrointestinalnog trakta su uzdignute lezije koje potječu iz muscularis mucose, submucose ili muscularis propria, a mogu biti i ekstraluminalne lezije. Razvojem medicinske tehnologije, tradicionalne kirurške mogućnosti liječenja postupno su ušle u eru minimalno invazivnog liječenja, kao što je laparoskopska kirurgija i robotska kirurgija. Međutim, u kliničkoj praksi može se utvrditi da "kirurgija" nije prikladna za sve pacijente. Posljednjih godina vrijednost endoskopskog liječenja postupno je dobivala na važnosti. Objavljena je najnovija verzija kineskog stručnog konsenzusa o endoskopskoj dijagnozi i liječenju SMT-a. Ovaj članak će ukratko upoznati relevantna znanja.

1. Karakter epidemije SMT-aristika

(1) Učestalost SM-aT je neravnomjerno raspoređen u raznim dijelovima probavnog trakta, a želudac je najčešće mjesto za SMT.

Učestalost raznihDijelovi probavnog trakta su neravnomjerni, s tim da je gornji probavni trakt češći. Od njih se 2/3 nalaze u želucu, a slijede jednjak, dvanaesnik i debelo crijevo.

(2) Histopatološki pregledVrste SMT-a su složene, ali većina SMT-a su benigne lezije, a samo nekoliko ih je malignih.

A.SMT ne uključujen-neoplastične lezije poput ektopično tkivo gušterače i neoplastične lezije.

B. Među neoplastičnim lezijamas, gastrointestinalni leiomiomi, lipomi, brucelarni adenomi, tumori granulosa stanica, schwannomi i glomusni tumori uglavnom su benigni, a manje od 15% može se pojaviti kao tkivo Naučite zlo.

C. Gastrointestinalna stromaTumori (GIST) i neuroendokrini tumori (NET) u SMT-u su tumori s određenim malignim potencijalom, ali to ovisi o njihovoj veličini, lokaciji i vrsti.

D. Mjesto SMT-a je povezanopatološkoj klasifikaciji: a. Leiomiomi su čest patološki tip SMT-a u jednjaku, čineći 60% do 80% SMT-a jednjaka, a vjerojatnije se javljaju u srednjim i donjim segmentima jednjaka; b. Patološki tipovi SMT-a želuca su relativno složeni, s GIST-om, leiomiomiomma i ektopična gušterača su najčešći. Među SMT-om želuca, GIST se najčešće nalazi u fundusu i tijelu želuca, leiomiom se obično nalazi u kardiji i gornjem dijelu tijela, a ektopična gušterača i ektopična gušterača su najčešći. Lipomi su češći u antrumu želuca; c. Lipomi i ciste su češći u silaznim i bulboznim dijelovima dvanaesnika; d. Kod SMT-a donjeg gastrointestinalnog trakta, lipomi su predominantni u debelom crijevu, dok su NET-ovi predominantni u rektumu.

(3) Koristite CT i MRI za ocjenjivanje, liječenje i procjenu tumora. Za SMT-ove za koje se sumnja da su potencijalno maligni ili imaju velike tumore (dugepromjer > 2 cm), preporučuju se CT i MRI.

Druge metode snimanja, uključujući CT i MRI, također su od velikog značaja za dijagnozu SMT-a. One mogu izravno prikazati mjesto pojave tumora, obrazac rasta, veličinu lezije, oblik, prisutnost ili odsutnost lobulacije, gustoću, homogenost, stupanj pojačanja i graničnu konturu itd., te mogu utvrditi je li i stupanj zadebljanjaproširenje gastrointestinalne stijenke. Što je još važnije, ovi slikovni pregledi mogu otkriti postoji li invazija susjednih struktura lezije i postoje li metastaze u okolnom peritoneumu, limfnim čvorovima i drugim organima. Oni su glavna metoda za kliničko ocjenjivanje, liječenje i procjenu prognoze tumora.

(4)Uzorkovanje tkiva se ne preporučujePreporučuje se za benigne SMT-ove koji se mogu dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji s EUS-om, kao što su lipomi, ciste i ektopični pankreas.

Za lezije za koje se sumnja da su maligne ili kada konvencionalna endoskopija u kombinaciji s EUS-om ne može procijeniti benigne ili maligne lezije, može se koristiti EUS-vođena aspiracija/biopsija tankom iglom (endoskopski ultrazvukom vođena fina aspiracija/biopsija).aspiracija/biopsija iglom, EUS-FNA/FNB), biopsija incizije sluznice (biopsija potpomognuta incizijom sluznice, MIAB) itd. izvode uzorkovanje biopsije za preoperativnu patološku procjenu. S obzirom na ograničenja EUS-FNA i posljedični utjecaj na endoskopsku resekciju, za one koji ispunjavaju uvjete za endoskopsku operaciju, pod pretpostavkom da se tumor može potpuno resecirati, jedinice sa zrelom endoskopskom tehnologijom liječenja mogu liječiti iskusni endoskopist. Endoskopsku resekciju izvodi izravno bez dobivanja preoperativne patološke dijagnoze.

Bilo koja metoda dobivanja patoloških uzoraka prije operacije je invazivna i oštetit će sluznicu ili uzrokovati prianjanje na submukozno tkivo, čime se povećava težina operacije i moguće povećava rizik od krvarenja, perforacije.racija i širenje tumora. Stoga, preoperativna biopsija nije nužno potrebna. Nužna je, posebno za SMT-ove koji se mogu dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji s EUS-om, poput lipoma, cista i ektopične gušterače, bez potrebe za uzorkovanjem tkiva.

2. SMT endoskopski tretmannt

(1) Principi liječenja

Lezije koje nemaju metastaze u limfnim čvorovima ili imaju vrlo nizak rizik od metastaza u limfnim čvorovima, mogu se potpuno resecirati endoskopskim tehnikama i imaju nizak rizik od rezidualne bolesti i recidiva prikladne su za endoskopsku resekciju ako je liječenje potrebno. Potpuno uklanjanje tumora minimizira rezidualni tumor i rizik od recidiva.Tijekom endoskopske resekcije treba slijediti princip liječenja bez tumora, a tijekom resekcije treba osigurati integritet tumorske kapsule.

(2) Indikacije

i. Tumori s malignim potencijalom za koje se sumnja preoperativnim pregledom ili su potvrđeni biopsijom, posebno oni za koje se sumnja da su u gastrointestinalnom traktuST s preoperativnom procjenom duljine tumora ≤2 cm i niskim rizikom od recidiva i metastaza, te s mogućnošću potpune resekcije, može se endoskopski resecirati; za tumore velikog promjera. Za sumnju na GIST niskog rizika >2 cm, ako je limfni čvor ili udaljena metastaza isključena iz preoperativne procjene, pod pretpostavkom da se tumor može potpuno resecirati, endoskopsku operaciju mogu izvesti iskusni endoskopisti u jedinici sa zrelom endoskopskom tehnologijom liječenja. resekcija.

ii. Simptomatska (npr. krvarenje, opstrukcija) SMT.

iii. Pacijenti za koje se preoperativnim pregledom sumnja da su benigni tumori ili su potvrđeni patologijom, ali se ne mogu redovito pratiti ili čiji se tumori povećaju u kratkom vremenskom razdoblju tijekom razdoblja praćenja i koji imaju snažnu željue za endoskopski tretman.

(3) Kontraindikacije

i. Identificirajte lezije koje me imajuokusom u limfne čvorove ili udaljena mjesta.

ii. Za neke SMT s čistim limfnim čvorovimanodeili udaljene metastaze, potrebna je opsežna biopsija za dobivanje patologije, što se može smatrati relativnom kontraindikacijom.

iii. Nakon detaljne predoperativneprocjenom se utvrđuje da je opće stanje loše i da endoskopska operacija nije moguća.

Benigne lezije poput lipoma i ektopičnog pankreasa uglavnom ne uzrokuju simptome poput boli, krvarenja i opstrukcije. Kada SMT se manifestira kao erozija, ulkus ili se brzo povećava u kratkom vremenskom razdoblju, povećava se mogućnost da se radi o malignoj leziji.

(4) Izbor metode resekcijed

Endoskopska resekcija zamke: ZaAko je SMT relativno površinski, strši u šupljinu što je utvrđeno preoperativnim EUS i CT pregledima, te se može potpuno resecirati odjednom veznom vezom, može se koristiti endoskopska resekcija veznom vezom.

Domaće i strane studije potvrdile su da je siguran i učinkovit kod površinskih SMT <2 cm, s rizikom od krvarenja od 4% do 13% i perforacijom.rizik od 2% do 70%.

Endoskopska submukozna ekskavacija, ESE: Za SMT-ove s velikim promjerom ≥2 cm ili ako preoperativni slikovni pregledi poput EUS-a i CT-a potvrdeKada tumor prodrije u šupljinu, ESE je izvediva za endoskopsku resekciju rukavnog tkiva kritičnih SMT-a.

ESE slijedi tehničke navikeendoskopska submukozna disekcija (ESD) i endoskopska resekcija sluznice, te rutinski koristi kružni "flip-top" rez oko tumora kako bi se uklonila sluznica koja prekriva SMT i potpuno otkrio tumor. , kako bi se postigao cilj očuvanja integriteta tumora, poboljšala radikalnost operacije i smanjile intraoperativne komplikacije. Za tumore ≤1,5 ​​cm može se postići potpuna stopa resekcije od 100%.

Submukozna tunelska endoskopska resekcijaion, STER: Za SMT koji potječe iz muscularis propria u jednjaku, hilumu, maloj krivini tijela želuca, antrumu želuca i rektumu, u kojima je lako uspostaviti tunele, a poprečni promjer je ≤ 3,5 cm, STER može biti preferirana metoda liječenja.

STER je nova tehnologija razvijena na temelju peroralne endoskopske ezofagealne sfinkterotomije (POEM) i proširenje je ESD tehnologije.nologija. Stopa en bloc resekcije STER-a za liječenje SMT-a doseže 84,9% do 97,59%.

Endoskopska resekcija pune debljineion,EFTR: Može se koristiti za SMT gdje je teško uspostaviti tunel ili gdje je maksimalni poprečni promjer tumora ≥3,5 cm i nije prikladan za STER. Ako tumor strši ispod ljubičaste membrane ili raste izvan dijela šupljine, a tumor je tijekom operacije čvrsto prirastao za serozni sloj i ne može se odvojiti, može se koristiti. EFTR provodi endoskopski tretman.

Pravilno šivanje perforacijeMjesto šivanja nakon EFTR-a ključ je uspjeha EFTR-a. Kako bi se točno procijenio rizik od ponovne pojave tumora i smanjio rizik od širenja tumora, ne preporučuje se rezanje i uklanjanje reseciranog uzorka tumora tijekom EFTR-a. Ako je potrebno ukloniti tumor u dijelovima, prvo je potrebno popraviti perforaciju kako bi se smanjio rizik od zasijavanja i širenja tumora. Neke metode šivanja uključuju: šav metalnom kopčom, šav vakuumskom kopčom, tehniku ​​šivanja omentalnog flastera, metodu "purse bag šava" najlonskim užetkom u kombinaciji s metalnom kopčom, sustav zatvaranja metalnom kopčom (over the scope kopča, OTSC), šav OverStitch i druge nove tehnologije za popravak gastrointestinalnih ozljeda i rješavanje krvarenja itd.

(5) Postoperativne komplikacije

Intraoperativno krvarenje: Krvarenje koje uzrokuje pad hemoglobina pacijenta za više od 20 g/L.
Kako bi se spriječilo masovno intraoperativno krvarenje,Tijekom operacije treba provesti dovoljnu submukoznu injekciju kako bi se otkrile veće krvne žile i olakšala elektrokoagulacija za zaustavljanje krvarenja. Intraoperativno krvarenje može se liječiti raznim incizijskim noževima, hemostatskim pincetama ili metalnim kopčama te preventivnom hemostazom izloženih krvnih žila pronađenih tijekom procesa disekcije.

Postoperativno krvarenje: Postoperativno krvarenje se manifestira kao povraćanje krvi, melena ili krv u stolici. U težim slučajevima može se javiti hemoragijski šok. Uglavnom se javlja unutar 1 tjedna nakon operacije, ali se može javiti i 2 do 4 tjedna nakon operacije.

Postoperativno krvarenje je često povezano sčimbenici poput loše postoperativne kontrole krvnog tlaka i korozije preostalih krvnih žila želučanom kiselinom. Osim toga, postoperativno krvarenje također je povezano s lokacijom bolesti i češće je u antrumu želuca i donjem rektumu.

Odgođena perforacija: Obično se manifestira kao nadutost trbuha, pogoršanje boli u trbuhu, znakovi peritonitisa, vrućica, a slikovni pregled pokazuje nakupljanje plinova ili povećano nakupljanje plinova u usporedbi s prije.

Uglavnom je povezano s čimbenicima kao što su loše šivanje rana, pretjerana elektrokoagulacija, prerano ustajanje za kretanje, prerani obrok, loša kontrola šećera u krvi i erozija rana želučanom kiselinom. a. Ako je rana velika ili duboka ili rana ima fistulea. Kod promjena nalik sigurnima, vrijeme mirovanja u krevetu i vrijeme posta treba odgovarajuće produžiti, a nakon operacije treba provesti gastrointestinalnu dekompresiju (pacijenti nakon operacije donjeg gastrointestinalnog trakta trebaju imati drenažu analnog kanala); a. Pacijenti s dijabetesom trebaju strogo kontrolirati šećer u krvi; oni s malim perforacijama i blagim torakalnim i abdominalnim infekcijama trebaju primiti tretmane poput posta, antiinfekcije i supresije kiseline; c. Za one s izljevom može se provesti zatvorena drenaža prsnog koša i punkcija abdomena. Treba postaviti cijevi kako bi se održala nesmetana drenaža; d. Ako se infekcija ne može lokalizirati nakon konzervativnog liječenja ili se kombinira s teškom torakoabdominalnom infekcijom, treba što prije izvesti kiruršku laparoskopiju, te izvršiti popravak perforacije i drenažu abdomena.

Komplikacije povezane s plinovima: uključujući potkožno tkivoneozni emfizem, pneumomedijastinum, pneumotoraks i pneumoperitoneum.

Intraoperativni potkožni emfizem (prikazuje se kao emfizem na licu, vratu, prsnom košu i skrotumu) i medijastinalni pneumofizem (soticanje epiglotisa može se otkriti tijekom gastroskopije) obično ne zahtijevaju poseban tretman, a emfizem će se uglavnom sam riješiti.

Javlja se teški pneumotorakstijekom operacije [tlak u dišnim putovima prelazi 20 mmHg tijekom operacije

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, potvrđeno hitnom rendgenskom snimkom prsnog koša uz krevet], operacija se često može nastaviti nakon zatvorene drame prsnog košapunoljetnost.

Za pacijente s vidljivim pneumoperitoneumom tijekom operacije, upotrijebite iglu za pneumoperitoneum za punkciju McFarlandove točke.u donjem desnom dijelu trbuha kako biste ispuhali zrak i ostavite iglu za ubod na mjestu do kraja operacije, a zatim je uklonite nakon što se uvjerite da ne izlazi vidljiv plin.

Gastrointestinalna fistula: Probavna tekućina uzrokovana endoskopskom operacijom teče u prsni koš ili trbušnu šupljinu kroz curenje.
Ezofagusne medijastinalne fistule i ezofagotorakalne fistule su česte. Nakon što se pojavi fistula, provedite zatvorenu drenažu prsnog koša kako biste održaliu glatkoj drenaži i pružaju odgovarajuću nutritivnu potporu. Ako je potrebno, mogu se koristiti metalne kopče i razni uređaji za zatvaranje ili se puni pokrov može reciklirati. Stentovi i druge metode koriste se za blokiranjefistula. Teški slučajevi zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju.

3. Postoperativno liječenje (fpraćenje)

(1) Benigne lezije:Patologijasugerira da benigne lezije poput lipoma i leiomioma ne zahtijevaju obvezno redovito praćenje.

(2) SMT bez malignihpotencijal mrava:Na primjer, za rektalne NET-ove od 2 cm i GIST srednjeg i visokog rizika, treba provesti potpuno određivanje stadija i ozbiljno razmotriti dodatne tretmane (kirurški zahvat, kemoradioterapiju, ciljanu terapiju). Formulacija plana trebala bi se temeljiti na multidisciplinarnim konzultacijama i na individualnoj osnovi.

(3) SMT niskog malignog potencijala:Na primjer, GIST niskog rizika treba procijeniti EUS-om ili slikovnim pregledom svakih 6 do 12 mjeseci nakon liječenja, a zatim liječiti prema kliničkim uputama.

(4) SMT sa srednjim i visokim malignim potencijalom:Ako postoperativna patologija potvrdi gastrični NET tipa 3, kolorektalni NET duljine >2 cm i GIST srednjeg i visokog rizika, treba provesti potpuno određivanje stadija i ozbiljno razmotriti dodatne tretmane (kirurški zahvat, kemoradioterapiju, ciljanu terapiju). Formulacija plana trebala bi se temeljiti na[o nama 0118.docx]multidisciplinarne konzultacije i individualno.