Endoskopski tretman submukoznih tumora probavnog trakta: 3 glavne točke sažete u jednom članku

Submukozni tumori (SMT) gastrointestinalnog trakta su povišene lezije koje potječu iz muccularis sluznice, submukoze ili mišićne propria, a mogu biti i ekstraluminalne lezije. S razvojem medicinske tehnologije, tradicionalne mogućnosti kirurškog liječenja postupno su ulazile u doba minimalno invazivnog liječenja, poput LAparoskopska kirurgija i robotska kirurgija. Međutim, u kliničkoj praksi može se utvrditi da "operacija" nije prikladna za sve pacijente. Posljednjih godina vrijednost endoskopskog liječenja postupno je privukla pažnju. Objavljena je najnovija verzija kineskog stručnog konsenzusa o endoskopskoj dijagnozi i liječenju SMT -a. Ovaj će članak ukratko naučiti relevantno znanje.

1.SMT epidemija characteristika

(1) Učestalost SMT je neujednačen u raznim dijelovima probavnog trakta, a želudac je najčešće mjesto za SMT.

Učestalost variouaS dijelovi probavnog trakta su neravni, s tim da je gornji probavni trakt češći. Od toga se 2/3 pojavljuje u želucu, a slijedi jednjak, dvanaesnika i debelo crijevo.

(2) HistopathologicaL vrste SMT su složene, ali većina SMT su benigne lezije, a samo nekoliko je malignih.

A.smt uključuje brN-neoplastične lezije poput ektopičnih tkiva gušterače i neoplastičnih lezija.

B.Among neoplastična lezijaS, Gastrointestinalni leiomiomi, lipoma, brucella adenomi, tumori staničnih stanica granulosa, tumori schwannoma i glomusa uglavnom su benigni, a manje od 15% može se pojaviti dok tkivo nauči zlo.

C.Gastrointestinalna stromaL tumori (GIST) i neuroendokrini tumori (neto) u SMT su tumori s određenim malignim potencijalom, ali to ovisi o njegovoj veličini, lokaciji i vrsti.

D. Položaj SMT -a je povezando patološke klasifikacije: a. Leiomiomi su uobičajeni patološki tip SMT -a u jednjaku, koji čine 60% do 80% SMT -a jednjaka, a veća je vjerojatnost da će se pojaviti u srednjem i nižoj segmentima jednjaka; B. Patološki tipovi želučanog SMT -a relativno su složeni, s Gist, LeiomyoMA i ektopična gušterača je najčešća. Među želučanim SMT -om, GIST se najčešće nalazi u fundusu i tijelu želuca, leiomioma se obično nalazi u kardiji i gornjem dijelu tijela, a najčešće su ektopična gušterača i ektopična gušterača. Lipomi su češći u želučanom antrumu; c. Lipoma i ciste češće su u silaznim i bulbous dijelovima dvanaesnika; d. U SMT donjeg gastrointestinalnog trakta, lipomi prevladavaju u debelom crijevu, dok mreže prevladavaju u rektumu.

(3) Koristite CT i MRI za ocjenu, liječenje i procjenu tumora. Za SMT -ove za koje se sumnja da su potencijalno zloćudni ili imaju velike tumore (Preporučuju se promjer> 2 cm), CT i MRI.

Ostale metode snimanja, uključujući CT i MRI, također su od velikog značaja za dijagnozu SMT -a. Oni mogu izravno prikazati mjesto pojave tumora, uzorak rasta, veličinu lezije, oblik, prisutnost ili odsutnost lobulacije, gustoće, homogenosti, stupnja poboljšanja i granične konture, itd.Uključivanje gastrointestinalnog zida. Važno je da ovi snimci mogu otkriti postoji li invazija na susjedne strukture lezije i postoji li metastaza u okolnom peritoneumu, limfnim čvorovima i drugim organima. Oni su glavna metoda za kliničko ocjenjivanje, liječenje i procjenu prognoze tumora.

(4) Uzorkovanje tkiva nije recoMmerirani za benigne SMT -ove koji se mogu dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji s EU -om, poput lipoma, cista i ektopičnih gušterača.

Za lezije za koje se sumnja da su zloćudne ili kada konvencionalna endoskopija u kombinaciji s EUS-om ne može procijeniti benigne ili maligne lezije, može se koristiti aspiracija/biopsija vođena EUS-om (biopsija sitne igle (endoskopska ultrazvuka vođena finom nEedle aspiracija/biopsija, EUS-FNA/FNB), biopsija rezanja sluznice (biopsija potpomognuta mukozasiranjem, MIAB) itd. Izvršavaju uzorkovanje biopsije za predoperativnu patološku procjenu. S obzirom na ograničenja EUS-FNA i naknadni utjecaj na endoskopsku resekciju, za one koji ispunjavaju uvjete za endoskopsku kirurgiju, na pretpostavku da se osigura da se tumor može u potpunosti resecirati, jedinice s zrelim tehnološkim tehnologijom liječenja mogu se liječiti iskusnim endoskopskim resekcijom bez preoperacije.

Svaka metoda dobivanja patoloških uzoraka prije operacije je invazivna i oštetit će sluznicu ili uzrokovati prianjanje submukoznom tkivu, povećavajući na taj način poteškoće u operaciji i eventualno povećanje rizika od krvarenja, perforatiranje i širenje tumora. Stoga preoperativna biopsija nije nužno potrebna. Potrebno, posebno za SMT -ove koje se može dijagnosticirati konvencionalna endoskopija u kombinaciji s EU -om, poput lipoma, cista i ektopičnih gušterača, nije potrebno uzorkovanje tkiva.

2.SMT endoskopska tretmanant

(1) Načela liječenja

Lezije koje nemaju metastaze limfnih čvorova ili vrlo nizak rizik od metastaza na limfnim čvorovima, mogu se u potpunosti resecirati pomoću endoskopskih tehnika, a imaju nizak rizik od zaostalih, a recidiv je pogodan za endoskopsku resekciju ako je potrebno liječenje. Potpuno uklanjanje tumora minimizira zaostali tumor i rizik od recidiva. ANačelo liječenja bez tumora treba slijediti tijekom endoskopske resekcije, a integritet kapsule tumora treba osigurati tijekom resekcije.

(2) Indikacije

I.Tumori s malignim potencijalom sumnjivim predoperativnim pregledom ili potvrđenom patologijom biopsije, posebno onih koji se sumnjaju u GIST s predoperativnom procjenom duljine tumora od ≤2 cm i niskim rizikom od recidiva i metastaza, te s mogućnošću potpune resekcije, može se endoskopski resecirati; Za tumore s dugim promjerom za sumnju na GIST niskog rizika> 2 cm, ako su limfni čvor ili udaljena metastaza isključeni iz predoperativne procjene, na pretpostavci osiguranja da se tumor može u potpunosti resecirati, endoskopska kirurgija može izvesti iskusni endoskopiji u jedinici s matičnom tehnologijom endoskopskog liječenja. resekcija.

ii. Simptomatski (npr. Krvarenje, opstrukcija) SMT.

iii.Pacijenti za koje se sumnja da su tumori dobroćudni predoperativnim pregledom ili potvrđeni patologijom, ali ne mogu se redovito pratiti ili čiji tumori se povećavaju u kratkom vremenskom razdoblju tijekom razdoblja praćenja i koji imaju jaku željuE za endoskopsko liječenje.

(3) Kontraindikacije

i. Identificirajte lezije koje me imajuukusan na limfne čvorove ili udaljena mjesta.

ii. Za neke SMT s jasnom limfnomnodeili udaljene metastaze, za dobivanje patologije potrebna je rasuta biopsija, što se može smatrati relativnom kontraindikacijom.

iii. Nakon detaljne predoperativneEvaluacija, utvrđeno je da je opće stanje loše, a endoskopska kirurgija nije moguća.

Benigne lezije poput lipoma i ektopičnih gušterača uglavnom ne uzrokuju simptome poput boli, krvarenja i opstrukcije. Kad sMT se očituje kako se erozija, čira ili brzo povećava u kratkom vremenu, povećava se mogućnost da je zloćudna lezija.

(4) Izbor resekcije method

Endoskopska resekcija zamke: zaSMT koji je relativno površan, strši u šupljinu kako je određeno predoperativnim EUS i CT pregledom, a može se u potpunosti resecirati u jednom trenutku s zamkom, može se koristiti endoskopska resekcija zamke.

Domaće i inozemne studije potvrdile su da je siguran i učinkovit u površnom SMT -u <2 cm, s rizikom od krvarenja od 4% do 13% i perforacijomRizik od 2% do 70%.

Endoskopski submukozni iskop, ESE: za SMT -ove s dugim promjerom ≥2 cm ili ako su predoperativni slikovni pregledi poput EUS -a i CT potvrđuju ThNa tumoru strši u šupljinu, ESE je izvediv za endoskopsku resekciju kritičnih SMT -ova.

Ese slijedi tehničke navikeEndoskopska submukozna disekcija (ESD) i endoskopska resekcija sluznice, a rutinski koristi kružni rez "okretne" oko tumora kako bi se uklonila sluznica koja pokriva SMT i u potpunosti izlaže tumor. , Da bi se postigla svrha očuvanja integriteta tumora, poboljšanja radikalnosti kirurgije i smanjenja intraoperativnih komplikacija. Za tumore ≤1,5 ​​cm može se postići potpuna stopa resekcije od 100%.

Submukozni tuneliranje Endoskopski resektIon, ster: za SMT koji potječe iz mišićne propria u jednjaku, hilumu, manjoj zakrivljenosti želučanog tijela, želučanog antruma i rektuma, koje je lako uspostaviti tunele, a poprečni promjer ≤ 3,5 cm, ster može biti preferirana metoda liječenja.

Ster je nova tehnologija razvijena na temelju peroralne endoskopske sfinkterotomije jednjaka (pjesma) i produžetak je ESD Technologija. Stopa resekcije BLOC -a za liječenje SMT doseže 84,9% do 97,59%.

Endoskopski resektak pune debljineIon, EFTR: Može se koristiti za SMT gdje je teško uspostaviti tunel ili gdje je maksimalni poprečni promjer tumora ≥3,5 cm i nije prikladan za ster. Ako tumor strši ispod ljubičaste membrane ili raste izvan dijela šupljine, a utvrdi se da se tumor čvrsto pridržava sloja serosa tijekom operacije i ne može se razdvojiti, može se koristiti. EFTR obavlja endoskopski tretman.

Pravilno šava perforacijeMjesto nakon EFTR -a ključ je uspjeha EFTR -a. Da bi se točno procijenio rizik od recidiva tumora i smanjio rizik od širenja tumora, ne preporučuje se rezati i ukloniti resecirani uzorak tumora tijekom EFTR -a. Ako je potrebno ukloniti tumor u komadima, perforaciju je potrebno prvo popraviti kako bi se smanjio rizik od sjemenki i širenja tumora. Neke metode šivanja uključuju: Metalni šav za isječak, šav za usisavanje, omantalna tehnika šarenog šava, metoda „torbica vrećica šava“ metoda najlonskih konopa u kombinaciji s metalnim isječkama, sustav za zatvaranje metalnih isječaka (preko opsega, OTSC) Overscritch Sumure i druge nove tehnologije za popravak gantrointinal-a i et sa itd.

(5) Postoperativne komplikacije

Intraoperativno krvarenje: krvarenje zbog čega se pacijentov hemoglobin opada za više od 20 g/L.
Kako bi se spriječilo masovno intraoperativno krvarenje,Tijekom operacije treba provesti dovoljnu injekciju submukoza za otkrivanje većih krvnih žila i olakšavanje elektrokoagulacije za zaustavljanje krvarenja. Intraoperativno krvarenje može se liječiti različitim reznim noževima, hemostatskim pincetama ili metalnim isječcima i preventivnom hemostazom izloženih krvnih žila pronađenih tijekom procesa disekcije.

Postoperativno krvarenje: Postoperativno krvarenje očituje kao povraćanje krvi, melene ili krvi u stolici. U teškim slučajevima može se dogoditi hemoragični šok. Uglavnom se javlja u roku od 1 tjedna nakon operacije, ali može se dogoditi i 2 do 4 tjedna nakon operacije.

Postoperativno krvarenje često je povezano sČimbenici kao što su loša postoperativna kontrola krvnog tlaka i korozija zaostalih krvnih žila želučanom kiselinom. Pored toga, postoperativno krvarenje također je povezano s mjestom bolesti, a češće je u želučanom antrumu i niskom rektumu.

Odgođena perforacija: obično se manifestira kao abdominalna distenzija, pogoršavajuća bol u trbuhu, znakovi peritonitisa, vrućica i ispitivanja snimanja pokazuju nakupljanje plina ili povećano nakupljanje plina u usporedbi s prije.

Uglavnom je povezano s čimbenicima kao što su loša šamanja rana, pretjerana elektrokoagulacija, ustajanje prerano za kretanje, jedenje previše grofa, lošu kontrolu šećera u krvi i erozije rana želučanom kiselinom. a. Ako je rana velika ili duboka ili rana ima FISSigurno slične promjene, vrijeme odmora u krevetu i vrijeme posta treba na odgovarajući način produžiti, a nakon operacije treba provesti dekontina za gastrointestinalnu dekompresiju (pacijenti nakon niže operacije gastrointestinalnog trakta trebaju imati analnu odvodnju kanala); b. Bolesnici s dijabetesom trebali bi strogo kontrolirati šećer u krvi; Oni s malim perforacijama i blagim torakalnim i trbušnim infekcijama trebaju se dati tretmani poput posta, antiinfekcije i suzbijanja kiseline; c. Za one s izljevom, za održavanje glatke drenaže može se postaviti zatvorena drenaža prsnog koša i trbušna probijanja za održavanje glatke drenaže; d. Ako se infekcija ne može lokalizirati nakon konzervativnog tretmana ili se kombinira s teškom torakoabdominalnom infekcijom, kiruršku laparoskopiju treba provesti što je prije moguće, a treba izvršiti popravak perforacije i odvodnju trbuha.

Komplikacije povezane s plinom: uključujući subcutuNeus emfizem, pneumomediastinum, pneumotoraks i pneumoperitoneum.

Intraoperativni potkutani emfizem (prikazan kao emfizem na licu, vratu, stijenki prsnog koša i skrotuma) i medijastinalni pneumofimem (sDobro se može naći u epiglotisu tijekom gastroskopije) obično ne zahtijeva poseban tretman, a emfizem će se uglavnom riješiti sam.

Javlja se jak pneumotoraks dOperacija uring [tlak dišnih putova prelazi 20 mmHg tijekom operacije

(1mmHHG = 0,133KPA), SPO2 <90%, potvrđeno rendgenom košara za hitne ruke], operacija se često može nastaviti nakon zatvorenih DRA prsnog košaneznatan.

Za bolesnike s očitim pneumoperitoneumom tijekom operacije koristite pneumoperitoneum iglu za probijanje McFarland PointaU desnom donjem trbuhu kako bi ispuhao zrak i ostavio iglu za probijanje do kraja operacije, a zatim ga ukloniti nakon što potvrdi da se ne ispušta očigledan plin.

Gastrointestinalna fistula: probavna tekućina uzrokovana endoskopskom kirurgijom u prsi ili trbušnu šupljinu teče kroz curenje.
Ezofagealne medijastinalne fistule i ezofagorakalne fistule su česte. Jednom kada se dođe do fistule, izvršite zatvorenu drenažu prsnog koša kako biste održaliu glatkoj drenaži i pružiti odgovarajuću prehrambenu potporu. Ako je potrebno, mogu se koristiti metalni isječci i razni uređaji za zatvaranje ili se može reciklirati potpuni poklopac. Stenti i druge metode koriste se za blokiranjefistula. Teški slučajevi zahtijevaju brzu kiruršku intervenciju.

3.Postoperativno upravljanje (Follow-up)

(1) Benigne lezije:Patologija sUggesti da benigne lezije poput lipoma i leiomioma ne zahtijevaju obavezno redovito praćenje.

(2) SMT bez zlostavljanjaANT potencijal:Na primjer, rektalne mreže 2 cm, te srednje i visoko rizične GIST, trebaju se izvršiti potpuna inscenacija, a treba snažno razmotriti i dodatni tretmani (kirurgija, kemoradioterapija, ciljana terapija). liječiti). Formulacija plana trebala bi se temeljiti na multidisciplinarnom savjetovanju i na individualnoj osnovi.

(3) Niski maligni potencijal SMT:Na primjer, GIST niskog rizika treba procijeniti EUS-om ili snimanjem svakih 6 do 12 mjeseci nakon liječenja, a zatim liječiti prema kliničkim uputama.

(4) SMT sa srednjim i visokim malignim potencijalom:Ako postoperativna patologija potvrdi želučanu mrežu tipa 3, kolorektalnu mrežu s duljinom> 2 cm, a srednje i visoko rizične GIST-a, trebalo bi se snažno razmotriti kompletna inscenacija, a treba razmotriti dodatni tretmani (kirurgija, kemoradioterapija, ciljana terapija). liječiti). Formulacija plana trebala bi se temeljiti na[O US 0118.DOCX] Multidisciplinarno savjetovanje i na individualnoj osnovi.