Endoskopsko liječenje submukoznih tumora probavnog trakta: 3 glavne točke sažete u jednom članku

Submukozni tumori (SMT) gastrointestinalnog trakta su povišene lezije koje potječu iz muscularis mucosa, submucosa ili muscularis propria, a mogu biti i ekstraluminalne lezije.S razvojem medicinske tehnologije, tradicionalne mogućnosti kirurškog liječenja postupno su ušle u eru minimalno invazivnog liječenja, kao što je laparoskopska kirurgija i robotska kirurgija.Međutim, u kliničkoj praksi može se utvrditi da "kirurgija" nije prikladna za sve pacijente.Posljednjih godina vrijednost endoskopskog liječenja postupno je dobila pozornost.Objavljena je najnovija verzija konsenzusa kineskih stručnjaka o endoskopskoj dijagnostici i liječenju SMT-a.Ovaj će članak ukratko naučiti relevantna znanja.

1. SMT epidemijski karakterristika

(1) Učestalost SMT je nejednak u različitim dijelovima probavnog trakta, a želudac je najčešće mjesto za SMT.

Učestalost raznihDijelovi probavnog trakta su neujednačeni, pri čemu je češći gornji dio probavnog trakta.Od toga se 2/3 javlja u želucu, zatim u jednjaku, dvanaesniku i debelom crijevu.

(2) Patohistološkal Vrste SMT su složene, ali većina SMT su benigne lezije, a samo nekoliko je malignih.

A.SMT uključuje brn-neoplastične lezije kao što je ektopično tkivo gušterače i neoplastične lezije.

B. Među neoplastičnim lezijamas, gastrointestinalni leiomiomi, lipomi, adenomi uzrokovani Brucellom, tumori granuloznih stanica, švanomi i glomusni tumori uglavnom su benigni, a manje od 15% može se pojaviti kao tkivo.

C. Gastrointestinalna stromal tumori (GIST) i neuroendokrini tumori (NET) u SMT su tumori s određenim malignim potencijalom, ali to ovisi o veličini, lokalizaciji i vrsti.

D. Mjesto SMT-a je povezanopatološkoj klasifikaciji: a.Lejomiomi su čest patološki tip SMT-a u jednjaku, čineći 60% do 80% SMT-a jednjaka, a vjerojatnije je da će se pojaviti u srednjem i donjem segmentu jednjaka;b. Patološki tipovi SMT želuca su relativno složeni, s GIST-om, leiomiomma i ektopični pankreas koji su najčešći.Među želučanim SMT-om, GIST se najčešće nalazi u fundusu i tijelu želuca, leiomiom se obično nalazi u kardiji i gornjem dijelu tijela, a najčešći su ektopični pankreas i ektopični pankreas.Lipomi su češći u želučanom antrumu;c.Lipomi i ciste su češći u silaznom i bulboznom dijelu duodenuma;d.Kod SMT donjeg dijela gastrointestinalnog trakta, lipomi su dominantni u debelom crijevu, dok su NET prevladavajući u rektumu.

(3) Koristite CT i MRI za stupnjevanje, liječenje i procjenu tumora.Za SMT za koje se sumnja da su potencijalno zloćudni ili imaju velike tumore (dugipromjer > 2 cm), preporučuje se CT i MRI.

Ostale slikovne metode, uključujući CT i MRI, također su od velike važnosti za dijagnozu SMT-a.Oni mogu izravno prikazati mjesto pojave tumora, obrazac rasta, veličinu lezije, oblik, prisutnost ili odsutnost lobulacije, gustoću, homogenost, stupanj poboljšanja i graničnu konturu itd., te mogu utvrditi je li i stupanj debeleŠto je još važnije, ovi slikovni pregledi mogu otkriti postoji li invazija susjednih struktura lezije i postoje li metastaze u okolnom peritoneumu, limfnim čvorovima i drugim organima.Oni su glavna metoda za kliničko ocjenjivanje, liječenje i procjenu prognoze tumora.

(4) Uzorkovanje tkiva nije rekonstrukcijaNamijenjen je za benigne SMT koji se mogu dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji s EUS, kao što su lipomi, ciste i ektopični pankreas.

Za lezije za koje se sumnja da su maligne ili kada konvencionalna endoskopija u kombinaciji s EUS-om ne može procijeniti benigne ili maligne lezije, može se koristiti aspiracija/biopsija tankom iglom vođena EUS-om (endoskopski ultrazvuk vođen fino naspiracija/biopsija igle, EUS-FNA/FNB), biopsija incizije sluznice (biopsija potpomognuta mukozalincijom, MIAB), itd. izvršiti uzimanje uzoraka biopsije za preoperativnu patološku procjenu.S obzirom na ograničenja EUS-FNA i naknadnog utjecaja na endoskopsku resekciju, za one koji ispunjavaju uvjete za endoskopsku kirurgiju, pod premisom da se osigura da se tumor može potpuno resektirati, jedinice sa zrelom tehnologijom endoskopskog liječenja mogu liječiti iskusni Endoskopist izvodi endoskopsku resekciju izravno bez dobivanja preoperativne patološke dijagnoze.

Svaka metoda uzimanja patoloških uzoraka prije operacije je invazivna i oštetit će sluznicu ili uzrokovati prianjanje na submukozno tkivo, čime se povećava težina operacije i vjerojatno povećava rizik od krvarenja, perforacija i širenje tumora.Stoga prijeoperacijska biopsija nije nužno potrebna.Neophodan, posebno za SMT koji se može dijagnosticirati konvencionalnom endoskopijom u kombinaciji s EUS, kao što su lipomi, ciste i ektopični pankreas, nije potrebno uzorkovanje tkiva.

2.SMT endoskopsko liječenjent

(1) Principi liječenja

Lezije koje nemaju metastaze u limfnim čvorovima ili imaju vrlo nizak rizik od metastaza u limfnim čvorovima, mogu se potpuno resekirati pomoću endoskopskih tehnika i imaju nizak rizik od rezidualnog i recidiva prikladne su za endoskopsku resekciju ako je liječenje potrebno.Potpuno uklanjanje tumora smanjuje rezidualni tumor i rizik od recidiva.Thetijekom endoskopske resekcije treba se pridržavati načela liječenja bez tumora, a tijekom resekcije treba osigurati cjelovitost tumorske kapsule.

(2) Indikacije

i. Tumori s malignim potencijalom na koje se sumnja prijeoperacijskim pregledom ili koji su potvrđeni biopsijom, osobito oni za koje se sumnja na GIST uz preoperativnu procjenu duljine tumora ≤2cm i nizak rizik od recidiva i metastaziranja te uz mogućnost potpune resekcije, može se endoskopski resecirati;za tumore dugog promjera Za sumnju na niskorizični GIST >2 cm, ako su limfni čvorovi ili udaljene metastaze isključeni iz preoperativne evaluacije, pod pretpostavkom da se tumor može potpuno resektirati, endoskopsku operaciju mogu izvesti iskusni endoskopisti u jedinica sa zrelom tehnologijom endoskopskog liječenja.resekcija.

ii.Simptomatska (npr. krvarenje, opstrukcija) SMT.

iii. Pacijenti kod kojih se preoperativnim pregledom sumnja da su benigni tumori ili su patološki potvrđeni, ali se ne mogu redovito pratiti ili čiji se tumori povećaju u kratkom vremenskom razdoblju tijekom razdoblja praćenja i koji imaju jaku željue za endoskopsko liječenje.

(3) Kontraindikacije

jaPrepoznajte lezije koje me imajutastazirani u limfne čvorove ili udaljena mjesta.

ii.Za neke SMT s čistom limfomnodeili udaljene metastaze, potrebna je bulk biopsija da bi se dobila patologija, što se može smatrati relativnom kontraindikacijom.

iii.Nakon detaljne preoperativneevaluacijom se utvrđuje da je opće stanje loše i endoskopska operacija nije moguća.

Benigne lezije poput lipoma i ektopičnog pankreasa općenito ne uzrokuju simptome poput boli, krvarenja i opstrukcije.Kada je SMT se očituje kao erozija, ulkus ili se brzo povećava u kratkom vremenu, povećava se mogućnost da se radi o malignoj leziji.

(4) Izbor metode resekcijed

Endoskopska resekcija zamke: ZaSMT koji je relativno površan, protrudira u šupljinu što je utvrđeno preoperativnim EUS i CT pregledima, i može se u potpunosti resektirati u jednom trenutku pomoću zamke, može se koristiti endoskopska resekcija zamke.

Domaće i inozemne studije potvrdile su da je siguran i učinkovit kod površinske SMT <2cm, s rizikom krvarenja od 4% do 13% i perforacijerizik od 2% do 70%.

Endoskopska submukozna ekskavacija, ESE: Za SMT s dugim promjerom ≥2 cm ili ako preoperativni slikovni pregledi kao što su EUS i CT potvrdeako tumor strši u šupljinu, ESE je izvediv za endoskopsku rukavnu resekciju kritičnih SMT.

ESE slijedi tehničke navikeendoskopska submukozna disekcija (ESD) i endoskopska resekcija sluznice, te rutinski koristi kružni "flip-top" rez oko tumora kako bi se uklonila sluznica koja pokriva SMT i potpuno otkrio tumor., kako bi se postigla svrha očuvanja integriteta tumora, poboljšanja radikalnosti operacije i smanjenja intraoperacijskih komplikacija.Za tumore ≤1,5 ​​cm može se postići potpuna stopa resekcije od 100%.

Endoskopska resekcija submukoznog tunelaion, STER : Za SMT koji potječe iz muscularis propria u jednjaku, hilumu, manjoj zakrivljenosti želučanog tijela, želučanog antruma i rektuma, koji su lako uspostaviti tunele, a transverzalni promjer je ≤ 3,5 cm, STER može biti preferirani metoda liječenja.

STER je nova tehnologija razvijena na temelju peroralne endoskopske ezofagealne sfinkterotomije (POEM) i proširenje je ESD tehnologijenologija.En bloc stopa resekcije STER-a za SMT liječenje doseže 84,9% do 97,59%.

Endoskopska resekcija pune debljineion,EFTR : Može se koristiti za SMT gdje je teško uspostaviti tunel ili gdje je najveći poprečni promjer tumora ≥3,5 cm i nije prikladan za STER.Ako tumor strši ispod ljubičaste membrane ili raste izvan dijela šupljine, a tumor se tijekom operacije otkrije da je čvrsto priljubljen uz sloj seroze i ne može se odvojiti, može se koristiti.EFTR provodi endoskopski tretman.

Ispravno šivanje perforacijestranica nakon EFTR-a ključ je uspjeha EFTR-a.Kako bi se točno procijenio rizik od recidiva tumora i smanjio rizik od širenja tumora, ne preporuča se rezanje i uklanjanje reseciranog uzorka tumora tijekom EFTR-a.Ako je potrebno ukloniti tumor u dijelovima, prvo je potrebno sanirati perforaciju kako bi se smanjio rizik od sjetve i širenja tumora.Neke metode šivanja uključuju: šav s metalnom kopčom, šav s usisnom kopčom, tehniku ​​šavova za omentalni dio, metodu "šava u torbici" od najlonskog užeta u kombinaciji s metalnom kopčom, sustav zatvaranja rake metalne kopče (over the scope clip, OTSC) OverStitch šav i druge nove tehnologije za popravak gastrointestinalnih ozljeda i rješavanje problema s krvarenjem, itd.

(5) Postoperativne komplikacije

Intraoperativno krvarenje: Krvarenje koje uzrokuje pad hemoglobina pacijenta za više od 20 g/L.
Kako bi se spriječilo masivno intraoperativno krvarenje,tijekom operacije potrebno je izvršiti dostatnu submukoznu injekciju kako bi se otkrile veće krvne žile i olakšala elektrokoagulacija za zaustavljanje krvarenja.Intraoperativno krvarenje moguće je liječiti različitim incizijskim noževima, hemostatskim pincetama ili metalnim štipaljkama te preventivno hemostazirati izložene krvne žile pronađene tijekom procesa disekcije.

Postoperativno krvarenje: Postoperativno krvarenje manifestira se povraćanjem krvi, melenom ili krvlju u stolici.U teškim slučajevima može doći do hemoragijskog šoka.Uglavnom se javlja unutar 1 tjedna nakon operacije, ali se može pojaviti i 2 do 4 tjedna nakon operacije.

Postoperativno krvarenje često je povezano sčimbenici kao što su loša postoperativna kontrola krvnog tlaka i korozija zaostalih krvnih žila želučanom kiselinom.Osim toga, postoperativno krvarenje također je povezano s mjestom bolesti, a češće je u želučanom antrumu i donjem dijelu rektuma.

Odgođena perforacija: obično se manifestira kao abdominalna distenzija, pogoršanje abdominalne boli, znakovi peritonitisa, vrućica, a slikovni pregled pokazuje nakupljanje plinova ili povećano nakupljanje plinova u usporedbi s prethodnim.

Uglavnom je povezan s čimbenicima kao što su loše šivanje rana, pretjerana elektrokoagulacija, prerano ustajanje radi kretanja, prerano jedenje, loša kontrola šećera u krvi i erozija rana želučanom kiselinom.a.Ako je rana velika ili duboka ili rana ima fissigurne promjene, potrebno je odgovarajuće produljiti vrijeme odmora u krevetu i vrijeme gladovanja, a nakon operacije treba učiniti gastrointestinalnu dekompresiju (pacijenti nakon operacije donjeg gastrointestinalnog trakta trebaju imati drenažu analnog kanala);b.Dijabetičari trebaju strogo kontrolirati šećer u krvi;onima s malim perforacijama i blagim torakalnim i abdominalnim infekcijama treba dati tretmane kao što su gladovanje, antiinfekcija i suzbijanje kiseline;c.Za one s izljevom može se izvesti zatvorena drenaža prsnog koša i abdominalna punkcija. Cjevčice treba postaviti kako bi se održala glatka drenaža;d.Ako se infekcija ne može lokalizirati konzervativnim liječenjem ili je u kombinaciji s teškom torakoabdominalnom infekcijom, potrebno je što prije učiniti kiruršku laparoskopiju te sanaciju perforacije i abdominalnu drenažu.

Komplikacije povezane s plinovima: Uključujući subkutuneoznog emfizema, pneumomedijastinuma, pneumotoraksa i pneumoperitoneuma.

Intraoperativni supkutani emfizem (prikazuje se kao emfizem na licu, vratu, stijenci prsnog koša i skrotumu) i medijastinalni pneumofizem (sizbočenje epiglotisa može se naći tijekom gastroskopije) obično ne zahtijeva poseban tretman, a emfizem će općenito nestati sam od sebe.

Javlja se teški pneumotoraks dtijekom operacije [tlak u dišnim putovima prelazi 20 mmHg tijekom operacije

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, potvrđeno hitnom rendgenskom snimkom prsnog koša], operacija se često može nastaviti nakon zatvorene dr.inage.

Za pacijente s očitim pneumoperitoneumom tijekom operacije, upotrijebite pneumoperitoneumsku iglu za punkciju McFarlandove točkeu desnom donjem dijelu trbuha kako biste ispuhali zrak i ostavite iglu za ubod na mjestu do kraja operacije, a zatim je uklonite nakon što potvrdite da nema očitog ispuštanja plina.

Gastrointestinalna fistula: Probavna tekućina uzrokovana endoskopskom operacijom teče u prsnu ili trbušnu šupljinu kroz curenje.
Česte su ezofagealne medijastinalne fistule i ezofagotorakalne fistule.Kad se pojavi fistula, izvedite zatvorenu drenažu prsnog koša do održavanjau glatkoj drenaži i pružiti odgovarajuću nutritivnu potporu.Ako je potrebno, mogu se koristiti metalne kopče i razne naprave za zatvaranje ili se cijela presvlaka može reciklirati.Stentovi i druge metode koriste se za blokiranjefistula.Teški slučajevi zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju.

3. Postoperativno zbrinjavanje (fpredaja)

(1) Benigne lezije:Patologija ssugerira da benigne lezije poput lipoma i leiomioma ne zahtijevaju obvezno redovito praćenje.

(2) SMT bez malignogpotencijal mrava:Na primjer, rektalni NET od 2 cm, te GIST srednjeg i visokog rizika, potrebno je izvršiti kompletno stadiranje i dodatno liječenje (kirurgija, kemoradioterapija, ciljana terapija) treba ozbiljno razmotriti.liječiti).Sastavljanje plana trebalo bi se temeljiti na multidisciplinarnom savjetovanju i na individualnoj osnovi.

(3) SMT s niskim malignim potencijalom:Na primjer, niskorizični GIST potrebno je procijeniti EUS-om ili snimanjem svakih 6 do 12 mjeseci nakon liječenja, a zatim ga liječiti prema kliničkim uputama.

(4) SMT sa srednjim i visokim malignim potencijalom:Ako postoperativna patologija potvrdi tip 3 želučanog NET-a, kolorektalni NET duljine >2 cm i GIST srednjeg i visokog rizika, potrebno je provesti kompletno stadiranje i dodatno liječenje (kirurgija, kemoradioterapija, ciljana terapija) treba ozbiljno razmotriti.liječiti).Formuliranje plana treba se temeljiti na[o nama 0118.docx]multidisciplinarno savjetovanje i individualno.