ERCP je važna tehnologija za dijagnostiku i liječenje bolesti žučnih putova i gušterače. Nakon što se pojavila, pružila je mnoge nove ideje za liječenje bolesti žučnih putova i gušterače. Nije ograničena samo na "radiografiju". Transformirala se iz izvorne dijagnostičke tehnologije u novu vrstu. Tehnike liječenja uključuju sfinkterotomiju, uklanjanje kamenaca iz žučnih vodova, drenažu žuči i druge metode liječenja bolesti žučnog i gušteračnog sustava.
Stopa uspjeha selektivne intubacije žučnih vodova za ERCP može doseći preko 90%, ali još uvijek postoje neki slučajevi gdje otežan pristup žučnim putevima uzrokuje neuspjeh selektivne intubacije žučnih vodova. Prema najnovijem konsenzusu o dijagnozi i liječenju ERCP-a, otežana intubacija može se definirati kao: vrijeme selektivne intubacije žučnih vodova glavne bradavice konvencionalnog ERCP-a je dulje od 10 minuta ili je broj pokušaja intubacije veći od 5 puta. Prilikom izvođenja ERCP-a, ako je intubacija žučnih vodova u nekim slučajevima otežana, treba na vrijeme odabrati učinkovite strategije kako bi se poboljšala stopa uspjeha intubacije žučnih vodova. Ovaj članak provodi sustavni pregled nekoliko pomoćnih tehnika intubacije koje se koriste za rješavanje teške intubacije žučnih vodova, s ciljem pružanja teorijske osnove kliničkim endoskopistima za odabir strategije odgovora kada se suoče s teškom intubacijom žučnih vodova za ERCP.
I. Tehnika s jednom vodilicom, SGT
SGT tehnika je korištenje kontrastnog katetera za nastavak pokušaja intubacije žučnog kanala nakon što vodilica uđe u gušteračni kanal. U ranim danima razvoja ERCP tehnologije, SGT je bio uobičajena metoda za tešku bilijarnu intubaciju. Njegova prednost je što je jednostavan za korištenje, fiksira bradavicu i može zauzeti otvor gušteračnog kanala, što olakšava pronalaženje otvora žučnog kanala.
U literaturi postoje izvješća da nakon neuspjeha konvencionalne intubacije, odabirom intubacije potpomognute SGT-om može uspješno dovršiti intubaciju žučnih vodova u oko 70%-80% slučajeva. Izvješće je također istaknulo da u slučajevima neuspjeha SGT-a, čak i podešavanje i primjena dvostrukogvodilicatehnologija nije poboljšala stopu uspješnosti intubacije žučnih vodova niti smanjila incidenciju pankreatitisa nakon ERCP-a (PEP).
Neke studije su također pokazale da je stopa uspjeha SGT intubacije niža od one dvostrukevodilicatehnologija i tehnologija transpankreatične papilarne sfinkterotomije. U usporedbi s ponovljenim pokušajima SGT-a, rana primjena dvostrukevodilicatehnologija ili tehnologija prije reza mogu postići bolje rezultate.
Od razvoja ERCP-a, razvijene su razne nove tehnologije za otežanu intubaciju. U usporedbi s jednostrukomvodilicatehnologije, prednosti su očitije, a stopa uspjeha veća. Stoga, pojedinačnovodilicatehnologija se trenutno rijetko koristi klinički.
II. Tehnika dvostruke žice za navođenje, DGT
DGT se može nazvati metodom zauzimanja vodilice pankreasnog kanala, što znači da se vodilica ostavi da ulazi u pankreasni kanal kako bi se pratila i zauzela, a zatim se druga vodilica može ponovno primijeniti iznad vodilice pankreasnog kanala. Selektivna intubacija žučovoda.
Prednosti ovog pristupa su:
(1) Uz pomoćvodilica, otvor žučnog kanala je lakše pronaći, što intubaciju žučnog kanala čini glatkijom;
(2) Vodilica može fiksirati bradavicu;
(3) Pod vodstvom pankreasnog kanalavodilica, može se izbjeći ponovljena vizualizacija pankreasnog kanala, čime se smanjuje stimulacija pankreasnog kanala uzrokovana ponovljenom intubacijom.
Dumonceau i suradnici primijetili su da se vodilica i kontrastni kateter mogu istovremeno umetnuti u otvor za biopsiju, a zatim su izvijestili o uspješnom slučaju metode zauzimanja vodilice u kanalu gušterače te zaključili davodilicaMetoda zauzimanja pankreasnog kanala uspješna je za intubaciju žučnih kanala. Brzina ima pozitivan utjecaj.
Studija o DGT-u koju su proveli Liu Deren i suradnici otkrila je da je nakon izvođenja DGT-a kod pacijenata s otežanom ERCP intubacijom žučnih vodova, stopa uspjeha intubacije dosegla 95,65%, što je značajno više od stope uspjeha konvencionalne intubacije od 59,09%.
Prospektivna studija Wang Fuquana i suradnika istaknula je da je stopa uspjeha intubacije bila čak 96,0% kada je DGT primijenjen na pacijente s teškom ERCP intubacijom žučnih vodova u eksperimentalnoj skupini.
Gore navedene studije pokazuju da primjena DGT-a kod pacijenata s otežanom intubacijom žučnih vodova za ERCP može učinkovito poboljšati stopu uspjeha intubacije žučnih vodova.
Nedostaci DGT-a uglavnom uključuju sljedeće dvije točke:
(1) Gušteračavodilicamožda izgubljen tijekom intubacije žučnih kanala ili drugogvodilicamože ponovno ući u gušteračni kanal;
(2) Ova metoda nije prikladna za slučajeve kao što su rak glave gušterače, zakrivljenost gušteračinog kanala i fisija gušterače.
Iz perspektive incidencije PEP-a, incidencija PEP-a kod DGT-a je niža od intubacije konvencionalnog žučnog voda. Prospektivna studija istaknula je da je incidencija PEP-a nakon DGT-a bila samo 2,38% kod pacijenata s ERCP-om s otežanom intubacijom žučnog voda. Neka literatura ističe da iako DGT ima veću stopu uspjeha intubacije žučnog voda, incidencija pankreatitisa nakon DGT-a i dalje je veća u usporedbi s drugim korektivnim mjerama, jer DGT operacija može uzrokovati oštećenje gušteračnog voda i njegovog otvora. Unatoč tome, konsenzus u zemlji i inozemstvu i dalje ističe da je u slučajevima otežane intubacije žučnog voda, kada je intubacija otežana i gušteračni vod se više puta pogrešno uvodi, DGT prvi izbor jer DGT tehnologija ima relativno manje poteškoća u radu i relativno ju je lako kontrolirati. Široko se koristi u selektivnoj otežanoj intubaciji.
III. Žičani vodič za kanulaciju - pankreatični stent, WGC-P5
WGC-PS se također može nazvati metodom zauzimanja stenta u pankreasni kanal. Ova metoda je postavljanje stenta u pankreasni kanal svodilicakoji greškom uđe u gušteračni kanal, a zatim ga izvucitevodilicai izvršiti kanilaciju žučnog kanala iznad stenta.
Studija Hakute i suradnika pokazala je da osim što poboljšava ukupnu stopu uspjeha intubacije vođenjem intubacije, WGC-PS također može zaštititi otvor pankreasnog kanala i značajno smanjiti pojavu PEP-a.
Studija o WGC-PS koju su proveli Zou Chuanxin i suradnici istaknula je da je stopa uspjeha teške intubacije korištenjem metode privremenog zauzimanja stentom pankreasnog kanala dosegla 97,67%, a incidencija PEP-a značajno je smanjena.
Jedna studija je otkrila da kada se stent u pankreasnom kanalu pravilno postavi, značajno se smanjuje vjerojatnost teškog postoperativnog pankreatitisa u slučajevima teške intubacije.
Ova metoda još uvijek ima neke nedostatke. Na primjer, stent gušterače postavljen tijekom ERCP operacije može se pomaknuti; ako se stent treba postaviti dulje vrijeme nakon ERCP-a, postoji velika vjerojatnost začepljenja stenta i opstrukcije kanala. Ozljede i drugi problemi dovode do povećanja učestalosti PEP-a. Već su institucije počele proučavati privremene stentove gušterače koji se mogu spontano pomaknuti iz gušterače. Svrha je korištenje stentova gušterače za sprječavanje PEP-a. Osim što značajno smanjuju učestalost nezgoda s PEP-om, takvi stentovi također mogu izbjeći druge operacije uklanjanja stenta i smanjiti opterećenje pacijenata. Iako su studije pokazale da privremeni stentovi gušterače imaju pozitivan učinak u smanjenju PEP-a, njihova klinička primjena i dalje ima velika ograničenja. Na primjer, kod pacijenata s tankim gušteračnim kanalima i mnogim granama teško je umetnuti stent gušterače. Teškoća će se znatno povećati, a ova operacija zahtijeva visoku profesionalnu razinu endoskopista. Također vrijedi napomenuti da postavljeni stent gušterače ne smije biti predugo u lumenu dvanaesnika. Pretjerano dugi stent može uzrokovati perforaciju dvanaesnika. Stoga izbor metode zauzimanja stenta u gušteračnom kanalu i dalje treba biti oprezan.
IV. Transpankreatoksfinkterotomija, TPS
TPS tehnologija se općenito koristi nakon što vodilica greškom uđe u gušteračni kanal. Septum u sredini gušteračnog kanala se zareže duž smjera vodilice gušteračnog kanala od 11 do 12 sati, a zatim se cijev umetne u smjeru žučnog kanala dok vodilica žice ne uđe u žučni kanal.
Studija Dai Xina i suradnika usporedila je TPS i dvije druge pomoćne tehnologije intubacije. Može se vidjeti da je stopa uspjeha TPS tehnologije vrlo visoka, doseže 96,74%, ali ne pokazuje izvanredne rezultate u usporedbi s druge dvije pomoćne tehnologije intubacije. Prednosti.
Izviješteno je da karakteristike TPS tehnologije uključuju sljedeće točke:
(1) Rez je malen za pankreatobilijarni septum;
(2) Učestalost postoperativnih komplikacija je niska;
(3) Odabir smjera rezanja je jednostavan za kontrolu;
(4) Ova se metoda može koristiti za pacijente s ponovljenom intubacijom pankreasnog kanala ili bradavicama unutar divertikula.
Mnoge studije su istaknule da TPS ne samo da može učinkovito poboljšati stopu uspjeha teške intubacije žučnih vodova, već i ne povećava učestalost komplikacija nakon ERCP-a. Neki znanstvenici sugeriraju da ako se intubacija pankreasnog vodova ili male duodenalne papile ponavlja, TPS treba prvo razmotriti. Međutim, prilikom primjene TPS-a treba obratiti pozornost na mogućnost stenoze pankreasnog vodova i ponovne pojave pankreatitisa, što su mogući dugoročni rizici TPS-a.
V. Precut sfinkterotomija, PST
PST tehnika koristi papilarni lučnu traku kao gornju granicu predreza i smjer 1-2 sata kao granicu za otvaranje duodenalnog papilarnog sfinktera kako bi se pronašao otvor žučnog i gušteračnog kanala. Ovdje se PST posebno odnosi na standardnu tehniku predreza bradavičastog sfinktera korištenjem lučnog noža. Kao strategija za rješavanje teške intubacije žučnog kanala za ERCP, PST tehnologija se široko smatra prvim izborom za tešku intubaciju. Endoskopski predrez bradavičastog sfinktera odnosi se na endoskopski rez sluznice površine papile i male količine mišića sfinktera kroz nož za rezanje kako bi se pronašao otvor žučnog kanala, a zatim se koristivodilicaili kateter za intubaciju žučnog kanala.
Domaća studija pokazala je da je stopa uspjeha PST-a čak 89,66%, što se značajno ne razlikuje od DGT-a i TPS-a. Međutim, incidencija PEP-a kod PST-a je značajno veća nego kod DGT-a i TPS-a.
Trenutno, odluka o korištenju ove tehnologije ovisi o raznim čimbenicima. Na primjer, jedno izvješće navodi da je PST najbolje koristiti u slučajevima kada je duodenalna papila abnormalna ili iskrivljena, poput duodenalne stenoze ili malignosti.
Osim toga, u usporedbi s drugim strategijama suočavanja, PST ima veću učestalost komplikacija poput PEP-a, a zahtjevi za operaciju su visoki, pa je ovu operaciju najbolje izvoditi od strane iskusnih endoskopista.
VI. Papilotomija iglom i nožem, NKP
NKP je tehnika intubacije uz pomoć igle-noža. Kada je intubacija otežana, igla-nož može se koristiti za inciziju dijela papile ili sfinktera od otvora duodenalne papile u smjeru 11-12 sati, a zatim upotrijebitivodilicaili kateter za selektivno umetanje u glavni žučovod. Kao strategija suočavanja s otežanom intubacijom žučovoda, NKP može učinkovito poboljšati stopu uspjeha otežane intubacije žučovoda. U prošlosti se općenito vjerovalo da će NKP povećati incidenciju PEP-a posljednjih godina. Posljednjih godina mnoga retrospektivna analitička izvješća istaknula su da NKP ne povećava rizik od postoperativnih komplikacija. Vrijedi napomenuti da ako se NKP izvodi u ranoj fazi otežane intubacije, bit će od velike pomoći u poboljšanju stope uspjeha intubacije. Međutim, trenutno ne postoji konsenzus o tome kada primijeniti NKP kako bi se postigli najbolji rezultati. Jedna studija izvijestila je da je stopa intubacije NKP-a primijenjenog tijekomERCPmanje od 20 minuta bilo je značajno više nego kod NKP-a primijenjenog kasnije od 20 minuta.
Pacijenti s teškom kanilacijom žučnog voda imat će najviše koristi od ove tehnike ako imaju ispupčenja bradavica ili značajno proširenje žučnog voda. Osim toga, postoje izvješća da u slučajevima teške intubacije kombinirana primjena TPS-a i NKP-a ima veću stopu uspjeha od same primjene. Nedostatak je što više tehnika incizije primijenjenih na bradavici povećava pojavu komplikacija. Stoga je potrebno više istraživanja kako bi se dokazalo treba li odabrati ranu preinciziju kako bi se smanjila pojava komplikacija ili kombinirati više korektivnih mjera kako bi se poboljšala stopa uspjeha teške intubacije.
VII. Fistulotomija iglom, NKE
NKF tehnika odnosi se na korištenje iglenog noža za probijanje sluznice oko 5 mm iznad bradavice, korištenje miješane struje za inciziju sloj po sloj u smjeru 11 sati dok se ne pronađe struktura nalik otvoru ili preljev žuči, a zatim korištenje vodilice za otkrivanje otjecanja žuči i inciziju tkiva. Selektivna intubacija žučnog kanala provedena je na mjestu žutice. NKF operacija reže iznad otvora bradavice. Zbog postojanja sinusa žučnog kanala, značajno se smanjuje toplinsko oštećenje i mehaničko oštećenje otvora gušteračnog kanala, što može smanjiti učestalost PEP-a.
Studija Jina i suradnika istaknula je da stopa uspjeha intubacije NK sonde može doseći 96,3% i da nema postoperativne PEP. Osim toga, stopa uspjeha NKF-a u uklanjanju kamenca iznosi čak 92,7%. Stoga ova studija preporučuje NKF kao prvi izbor za uklanjanje kamenca iz glavnog žučovoda. U usporedbi s konvencionalnom papilomiotomijom, rizici NKF operacije su još uvijek veći i sklonija je komplikacijama poput perforacije i krvarenja te zahtijeva visoku operativnu razinu endoskopista. Ispravna točka otvaranja prozora, odgovarajuća dubina i precizna tehnika sve se to mora postupno usavršiti.
U usporedbi s drugim metodama prije incizije, NKF je praktičnija metoda s većom stopom uspjeha. Međutim, ova metoda zahtijeva dugotrajnu praksu i kontinuirano akumuliranje znanja od strane operatera kako bi bio kompetentan, stoga ova metoda nije prikladna za početnike.
VIII. Ponovljeni ERCP
Kao što je gore spomenuto, postoji mnogo načina za rješavanje teške intubacije. Međutim, ne postoji jamstvo 100%-tnog uspjeha. Relevantna literatura ističe da kada je intubacija žučnih vodova u nekim slučajevima otežana, dugotrajna i višestruka intubacija ili učinak toplinske penetracije prethodnog reza mogu dovesti do edema papile dvanaesnika. Ako se operacija nastavi, ne samo da će intubacija žučnih vodova biti neuspješna, već će se povećati i vjerojatnost komplikacija. Ako se dogodi gore navedena situacija, možete razmotriti prekid trenutneERCPprvo operaciju i provedite drugi ERCP u opcionalno vrijeme. Nakon što papiloedem nestane, ERCP operacija će biti lakša za postizanje uspješne intubacije.
Donnellan i suradnici izveli su drugiERCPoperacija na 51 pacijentu čija ERCP nije uspjela nakon preincizije iglom-nožem, a 35 slučajeva bilo je uspješno, a učestalost komplikacija nije se povećala.
Kim i suradnici izveli su drugu ERCP operaciju na 69 pacijenata koji nisu uspjeliERCPnakon prethodne incizije iglom i nožem, a 53 slučaja bila su uspješna, sa stopom uspjeha od 76,8%. Preostali neuspješni slučajevi također su podvrgnuti trećoj ERCP operaciji, sa stopom uspjeha od 79,7%, a višestruke operacije nisu povećale pojavu komplikacija.
Yu Li i suradnici su izvodili izborne srednjoškolske predmeteERCPna 70 pacijenata koji nisu uspjeli podvrgnuti ERCP-u nakon prethodne incizije iglom-nožem, a 50 slučajeva bilo je uspješno. Ukupna stopa uspjeha (prvi ERCP + sekundarni ERCP) porasla je na 90,6%, a učestalost komplikacija nije se značajno povećala. Iako su izvješća dokazala učinkovitost sekundarnog ERCP-a, interval između dvije ERCP operacije ne bi trebao biti predug, a u nekim posebnim slučajevima odgođena bilijarna drenaža može pogoršati stanje.
IX. Endoskopska ultrazvučno vođena bilijarna drenaža, EUS-BD
EUS-BD je invazivni postupak koji koristi iglu za punkciju žučnog mjehura iz lumena želuca ili dvanaesnika pod ultrazvučnim nadzorom, ulazi u dvanaesnik kroz papilu dvanaesnika, a zatim se izvodi bilijarna intubacija. Ova tehnika uključuje i intrahepatični i ekstrahepatični pristup.
Retrospektivna studija izvijestila je da je stopa uspjeha EUS-BD dosegla 82%, a učestalost postoperativnih komplikacija samo 13%. U komparativnoj studiji, EUS-BD u usporedbi s tehnologijom prije incizije, stopa uspjeha intubacije bila je veća, dosegnuvši 98,3%, što je značajno više od 90,3% prije incizije. Međutim, do sada, u usporedbi s drugim tehnologijama, još uvijek nedostaje istraživanja o primjeni EUS-a za teške...ERCPintubacija. Nema dovoljno podataka koji bi dokazali učinkovitost tehnologije punkcije žučnih vodova vođene EUS-om za teškeERCPintubacija. Neke studije su pokazale da je smanjila Uloga postoperativnog PEP-a nije uvjerljiva.
X. Perkutana transhepatična kolangijalna drenaža, PTCD
PTCD je još jedna invazivna tehnika pregleda koja se može koristiti u kombinaciji sERCPza tešku intubaciju žučnih vodova, posebno u slučajevima maligne bilijarne opstrukcije. Ova tehnika koristi iglu za ubod za perkutani ulazak u žučni vod, probijanje žučnog voda kroz papilu, a zatim retrogradnu intubaciju žučnog voda kroz rezerviranivodilicaJedna studija analizirala je 47 pacijenata s otežanom intubacijom žučnih vodova koji su podvrgnuti PTCD tehnici, a stopa uspjeha dosegla je 94%.
Studija Yanga i suradnika istaknula je da je primjena EUS-BD očito ograničena kada je riječ o hilarnoj stenozi i potrebi za punkcijom desnog intrahepatičnog žučovoda, dok PTCD ima prednosti prilagođavanja osi žučovoda i fleksibilnijeg vođenja uređaja. Kod takvih pacijenata treba koristiti intubaciju žučovoda.
PTCD je teška operacija koja zahtijeva dugotrajnu sustavnu obuku i dovršetak dovoljnog broja slučajeva. Početnicima je teško izvršiti ovu operaciju. PTCD nije samo težak za izvođenje, već ivodilicamože također oštetiti žučni kanal tijekom napredovanja.
Iako gore navedene metode mogu značajno poboljšati stopu uspjeha teške intubacije žučnih vodova, izbor treba sveobuhvatno razmotriti. Prilikom izvođenjaERCP, SGT, DGT, WGC-PS i druge tehnike mogu se razmotriti; ako gore navedene tehnike ne uspiju, stariji i iskusni endoskopisti mogu izvesti tehnike prije incizije, kao što su TPS, NKP, NKF itd.; ako se i dalje ne može dovršiti selektivna intubacija žučnog voda, elektivna sekundarna intubacijaERCPmože se odabrati; ako nijedna od gore navedenih tehnika ne može riješiti problem otežane intubacije, mogu se pokušati invazivne operacije poput EUS-BD i PTCD kako bi se riješio problem, a po potrebi se može odabrati i kirurško liječenje.
Mi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., smo proizvođač u Kini specijaliziran za endoskopski potrošni materijal, kao što su biopsijske pincete, hemoklipse, omče za polipe, igle za skleroterapiju, kateteri za raspršivanje, citološke četkice,vodilica, košara za skupljanje kamenja, kateter za nosnu bilijarnu drenažuitd. koji se široko koriste u EMR-u, ESD-u,ERCPNaši proizvodi imaju CE certifikat, a naši pogoni ISO certifikat. Naša roba se izvozi u Europu, Sjevernu Ameriku, Bliski istok i dio Azije te je stekla široko priznanje i pohvale kupaca!
Vrijeme objave: 31. siječnja 2024.