ERCP je važna tehnologija za dijagnostiku i liječenje bolesti žuči i gušterače.Nakon što je izašao, pružio je mnoge nove ideje za liječenje bolesti žuči i gušterače.Nije ograničeno na "radiografiju".Transformirala se iz izvorne dijagnostičke tehnologije u novu vrstu.Tehnike liječenja uključuju sfinkterotomiju, uklanjanje kamenca iz žučnih kanala, drenažu žuči i druge metode liječenja bolesti žuči i gušterače.
Stopa uspješnosti selektivne intubacije žučnih vodova za ERCP može doseći više od 90%, ali još uvijek postoje neki slučajevi u kojima otežan žučni pristup uzrokuje neuspjeh selektivne intubacije žučnih vodova.Prema najnovijem konsenzusu o dijagnostici i liječenju ERCP-a, teška intubacija može se definirati kao: vrijeme za selektivnu intubaciju žučnog voda glavne bradavice konvencionalnog ERCP-a je više od 10 minuta ili je broj pokušaja intubacije veći od 5 puta.Prilikom izvođenja ERCP-a, ako je intubacija žučnih vodova u nekim slučajevima teška, potrebno je na vrijeme odabrati učinkovite strategije kako bi se poboljšala stopa uspješnosti intubacije žučnih vodova.Ovaj članak provodi sustavni pregled nekoliko pomoćnih tehnika intubacije koje se koriste za rješavanje teške intubacije žučnih kanala, s ciljem pružanja teorijske osnove kliničkim endoskopistima za odabir strategije odgovora kada se suoče s teškom intubacijom žučnih kanala za ERCP.
I. Tehnika jedne žice vodiča, SGT
Tehnika SGT je korištenje kontrastnog katetera za nastavak pokušaja intubacije žučnog kanala nakon što žica vodilica uđe u gušteračni kanal.U ranim danima razvoja ERCP tehnologije, SGT je bila uobičajena metoda za tešku bilijarnu intubaciju.Prednost mu je u tome što je jednostavan za rukovanje, fiksira bradavicu, može zauzeti otvor kanala gušterače, čime se lakše pronalazi otvor žučnog kanala.
Postoje izvještaji u literaturi da nakon što konvencionalna intubacija ne uspije, odabir intubacije uz pomoć SGT-a može uspješno dovršiti intubaciju žučnog voda u oko 70%-80% slučajeva.U izvješću je također istaknuto da u slučajevima kvara SGT-a, čak i prilagodba i primjena dvostrukogžica vodilicatehnologija nije poboljšala stopu uspješnosti intubacije žučnih kanala i nije smanjila incidenciju post-ERCP pankreatitisa (PEP).
Neke su studije također pokazale da je stopa uspješnosti SGT intubacije manja od one dvostrukežica vodilicatehnologija i tehnologija transpankreasne papilarne sfinkterotomije.U usporedbi s ponovljenim pokušajima SGT-a, rana implementacija dvostrukogžica vodilicatehnologija ili tehnologija prije reza mogu postići bolje rezultate.
Od razvoja ERCP-a razvijene su razne nove tehnologije za tešku intubaciju.U usporedbi s jednostrukimžica vodilicatehnologije, prednosti su očitije, a stopa uspjeha veća.Stoga, samacžica vodilicatehnologija se trenutno rijetko koristi klinički.
II. Tehnika dvostruke žice za navođenje, DGT
DGT se može nazvati metodom zaposjedanja žice za navođenje kanala gušterače, a to je da se žica za navođenje koja ulazi u kanal gušterače ostavi da prati i zauzme ga, a zatim se druga žica za navođenje može ponovno primijeniti iznad žice za navođenje kanala gušterače.Selektivna intubacija žučnih kanala.
Prednosti ovog pristupa su:
(1) Uz pomoć ažica vodilica, otvor žučnog kanala je lakše pronaći, čineći intubaciju žučnog kanala glatkijom;
(2) Žica za navođenje može učvrstiti bradavicu;
(3) Pod vodstvom pankreasnog kanalažica vodilica, ponovljena vizualizacija kanala gušterače može se izbjeći, čime se smanjuje stimulacija kanala gušterače uzrokovana ponovljenom intubacijom.
Dumonceau i sur.primijetili su da se žica vodilica i kontrastni kateter mogu umetnuti u otvor za biopsiju u isto vrijeme, a zatim su izvijestili o uspješnom slučaju metode zauzimanja žice vodilice kanala gušterače i zaključili dažica vodilicametoda zauzimanja kanala gušterače uspješna je za intubaciju žučnih vodova.stopa ima pozitivan učinak.
Studija o DGT-u koju su proveli Liu Deren et al.otkrili su da je nakon DGT-a provedenog na pacijentima s teškom ERCP intubacijom žučnih vodova, stopa uspješnosti intubacije dosegla 95,65%, što je značajno više od stope uspješnosti konvencionalne intubacije od 59,09%.
Prospektivna studija Wang Fuquan i sur.istaknuo je da kada je DGT primijenjen na pacijente s teškom ERCP intubacijom žučnog voda u eksperimentalnoj skupini, stopa uspješnosti intubacije bila je čak 96,0%.
Gore navedene studije pokazuju da primjena DGT-a u bolesnika s teškom intubacijom žučnih kanala za ERCP može učinkovito poboljšati stopu uspješnosti intubacije žučnih kanala.
Nedostaci DGT-a uglavnom uključuju sljedeće dvije točke:
(1) Gušteračažica vodilicamožda izgubljen tijekom intubacije žučnog kanala, ili drugižica vodilicamože ponovno ući u kanal gušterače;
(2) Ova metoda nije prikladna za slučajeve kao što su rak glave gušterače, zakrivljenost kanala gušterače i fisija gušterače.
Iz perspektive incidencije PEP-a, incidencija PEP-a kod DGT-a niža je od one kod konvencionalne intubacije žučnih vodova.Prospektivna studija je istaknula da je incidencija PEP-a nakon DGT-a bila samo 2,38% u bolesnika s ERCP-om s teškom intubacijom žučnog voda.Neka literatura ističe da, iako DGT ima veću stopu uspješnosti intubacije žučnog kanala, incidencija post-DGT pankreatitisa je ipak veća u usporedbi s drugim mjerama liječenja, jer operacija DGT može uzrokovati oštećenje kanala gušterače i njegovog otvora.Unatoč tome, konsenzus u zemlji i inozemstvu još uvijek ističe da je u slučajevima teške intubacije žučnog kanala, kada je intubacija teška i kanal gušterače opetovano pogrešno postavljen, DGT prvi izbor jer DGT tehnologija ima relativno manje poteškoća u radu i relativno je laka kontrolirati.Široko se koristi u selektivnoj teškoj intubaciji.
III. Kanulacija žičane vodilice-pankreatični stent, WGC-P5
WGC-PS se također može nazvati metodom postavljanja stenta kanala gušterače.Ova metoda je postavljanje stenta kanala gušterače sžica vodilicakoji greškom ulazi u kanal gušterače, zatim ga izvucitežica vodilicate izvršiti kanilaciju žučnog kanala iznad stenta.
Studija Hakute i sur.pokazalo je da osim poboljšanja ukupne stope uspješnosti intubacije vođenjem intubacije, WGC-PS također može zaštititi otvor kanala gušterače i značajno smanjiti pojavu PEP-a.
Studija o WGC-PS koju su proveli Zou Chuanxin i sur.istaknuli su da je stopa uspješnosti teške intubacije primjenom metode privremenog postavljanja stenta kanala gušterače dosegla 97,67%, a incidencija PEP-a značajno je smanjena.
Jedna je studija otkrila da kada je stent kanala gušterače pravilno postavljen, vjerojatnost ozbiljnog postoperativnog pankreatitisa u teškim slučajevima intubacije značajno je smanjena.
Ova metoda još uvijek ima neke nedostatke.Na primjer, stent kanala gušterače umetnut tijekom ERCP operacije može se pomaknuti;ako stent treba postaviti dulje vrijeme nakon ERCP-a, postojat će velika vjerojatnost začepljenja stenta i opstrukcije kanala.Ozljede i drugi problemi dovode do povećanja učestalosti PEP-a.Institucije su već počele proučavati privremene stentove kanala gušterače koji se mogu spontano pomaknuti iz kanala gušterače.Svrha je korištenje stentova kanala gušterače za sprječavanje PEP-a.Osim značajnog smanjenja učestalosti nesreća s PEP-om, takvi stentovi također mogu izbjeći druge operacije uklanjanja stenta i smanjiti opterećenje pacijenata.Iako su studije pokazale da privremeni stentovi kanala gušterače imaju pozitivan učinak na smanjenje PEP-a, njihova klinička primjena još uvijek ima velika ograničenja.Na primjer, u bolesnika s tankim kanalima gušterače i mnogo grana, teško je umetnuti stent kanala gušterače.Težina će biti znatno veća, a ova operacija zahtijeva visoku stručnu razinu endoskopista.Također je vrijedno napomenuti da postavljeni stent kanala gušterače ne smije biti predugo u duodenalnom lumenu.Pretjerano dugačak stent može uzrokovati perforaciju dvanaesnika.Stoga je izbor metode ugradnje stenta kanala gušterače ipak potrebno tretirati s oprezom.
IV. Trans-pankreatoksfinkterotomija, TPS
TPS tehnologija se općenito koristi nakon što žica za navođenje greškom uđe u kanal gušterače.Zareže se septum u sredini kanala gušterače duž smjera žice vodilice kanala gušterače od 11 do 12 sati, a zatim se cjevčica umetne u smjeru žučnog voda dok žica vodilica ne uđe u žuč. kanal.
Studija Dai Xin i sur.usporedio TPS i dvije druge pomoćne tehnologije intubacije.Može se vidjeti da je stopa uspješnosti TPS tehnologije vrlo visoka i doseže 96,74%, ali ne pokazuje izvanredne rezultate u usporedbi s druge dvije pomoćne tehnologije intubacije.Prednosti.
Zabilježeno je da karakteristike TPS tehnologije uključuju sljedeće točke:
(1) Rez je mali za pankreatikobilijarni septum;
(2) Učestalost postoperativnih komplikacija je niska;
(3) Odabir smjera rezanja je lako kontrolirati;
(4) Ova metoda se može koristiti za pacijente s ponovljenom intubacijom kanala gušterače ili bradavica unutar divertikuluma.
Mnoga su istraživanja istaknula da TPS ne samo da može učinkovito poboljšati stopu uspješnosti teške intubacije žučnih kanala, već također ne povećava učestalost komplikacija nakon ERCP-a.Neki znanstvenici sugeriraju da ako se intubacija kanala gušterače ili mala duodenalna papila ponavljaju, prvo treba razmotriti TPS.Međutim, kod primjene TPS-a treba obratiti pozornost na mogućnost stenoze duktusa gušterače i recidiva pankreatitisa, što su mogući dugoročni rizici TPS-a.
V. Precut sfinkterotomija, PST
Tehnika PST koristi papilarni lučni pojas kao gornju granicu predincizije i smjer od 1-2 sata kao granicu za otvaranje sfinktera duodenalne papile kako bi se pronašao otvor žučnog i pankreasnog kanala.Ovdje se PST posebno odnosi na standardnu tehniku prethodnog reza sfinktera bradavice pomoću lučnog noža.Kao strategija za rješavanje teške intubacije žučnih kanala za ERCP, PST tehnologija se naširoko smatra prvim izborom za tešku intubaciju.Endoskopska predincizija sfinktera bradavice odnosi se na endoskopski rez sluznice površine papile i male količine mišića sfinktera kroz incizijski nož kako bi se pronašao otvor žučnog kanala, a zatim upotrijebitežica vodilicaili kateter za intubaciju žučnog kanala.
Domaća studija pokazala je da je uspješnost PST-a čak 89,66%, što se bitno ne razlikuje od DGT-a i TPS-a.Međutim, incidencija PEP-a u PST-u značajno je veća nego kod DGT-a i TPS-a.
Trenutačno odluka o korištenju ove tehnologije ovisi o nizu čimbenika.Na primjer, jedno izvješće navodi da se PST najbolje koristi u slučajevima kada je duodenalna papila abnormalna ili iskrivljena, kao što je duodenalna stenoza ili malignitet.
Osim toga, u usporedbi s drugim strategijama suočavanja, PST ima veću učestalost komplikacija kao što je PEP, a operativni zahtjevi su visoki, tako da ovu operaciju najbolje izvode iskusni endoskopisti.
VI.Papilotomija iglom-nožem,NKP
NKP je tehnika intubacije uz pomoć igle i noža.Kod otežane intubacije može se iglom-nožićem zarezati dio papile ili sfinktera od otvora duodenalne papile u smjeru 11-12 sati, a potomžica vodilicaili kateter za Selektivno umetanje u zajednički žučni kanal.Kao strategija suočavanja s teškom intubacijom žučnog kanala, NKP može učinkovito poboljšati stopu uspješnosti teške intubacije žučnog kanala.U prošlosti se općenito vjerovalo da će NKP posljednjih godina povećati učestalost PEP-a.Posljednjih godina mnoga izvješća retrospektivnih analiza istaknula su da NKP ne povećava rizik od postoperativnih komplikacija.Vrijedno je napomenuti da ako se NKP izvodi u ranoj fazi teške intubacije, to će biti od velike pomoći za poboljšanje stope uspješnosti intubacije.Međutim, trenutno ne postoji konsenzus o tome kada primijeniti NKP za postizanje najboljih rezultata.Jedno je istraživanje izvijestilo da je stopa intubacije NKP-a primijenjena tijekomERCPmanje od 20 minuta bila je značajno viša od one za NKP primijenjenu kasnije od 20 minuta.
Pacijenti s teškom kanilacijom žučnog kanala imat će najviše koristi od ove tehnike ako imaju izbočine na bradavicama ili značajno proširenje žučnog kanala.Osim toga, postoje izvještaji da kada se susreću s teškim slučajevima intubacije, kombinirana primjena TPS-a i NKP-a ima veću stopu uspjeha od same primjene.Nedostatak je što će višestruke tehnike reza primijenjene na bradavicu povećati pojavu komplikacija.Stoga je potrebno više istraživanja kako bi se dokazalo treba li odabrati ranu predinciziju kako bi se smanjila pojava komplikacija ili kombinirati više mjera za poboljšanje kako bi se poboljšala stopa uspješnosti teške intubacije.
VII. Fistulotomija iglom-nožem, NKE
Tehnika NKF odnosi se na korištenje igličastog noža za probijanje sluznice oko 5 mm iznad bradavice, korištenjem mješovite struje za zarezivanje sloj po sloj u smjeru 11 sati dok se ne pronađe struktura nalik na otvor ili preljev žuči, a zatim pomoću žica za navođenje za otkrivanje istjecanja žuči i incizije tkiva.Učinjena je selektivna intubacija žučnih vodova na mjestu žutice.NKF kirurški rezovi iznad otvora bradavice.Zbog postojanja sinusa žučnog voda značajno smanjuje toplinsko oštećenje i mehaničko oštećenje otvora kanala gušterače, što može smanjiti učestalost PEP-a.
Studija Jina i sur.istaknuo je da uspješnost intubacije NK tubusa može doseći 96,3%, a nema postoperativnog PEP-a.Uz to, uspješnost NKF-a u uklanjanju kamenaca je čak 92,7%.Stoga ova studija preporučuje NKF kao prvi izbor za uklanjanje kamenca iz zajedničkog žučnog voda..U usporedbi s konvencionalnom papilomiotomijom, rizici operacije NKF-a su još uvijek veći, a sklona je komplikacijama kao što su perforacija i krvarenja te zahtijeva visoku operativnu razinu endoskopista.Točnu točku otvaranja prozora, odgovarajuću dubinu i preciznu tehniku potrebno je naučiti postupno.ovladati; majstorski.
U usporedbi s drugim metodama prije reza, NKF je prikladnija metoda s višom stopom uspjeha.Međutim, ova metoda zahtijeva dugotrajnu praksu i kontinuirano prikupljanje od strane operatera kako bi bila kompetentna, tako da ova metoda nije prikladna za početnike.
VIII.Ponoviti-ERCP
Kao što je gore spomenuto, postoji mnogo načina rješavanja problema s teškom intubacijom.Međutim, nema jamstva za 100% uspjeh.Relevantna literatura ističe da kada je intubacija žučnog voda teška u nekim slučajevima, dugotrajna i višestruka intubacija ili učinak toplinske penetracije prethodnog reza mogu dovesti do edema duodenalne papile.Ako se operacija nastavi, ne samo da će intubacija žučnog kanala biti neuspješna, već će se povećati i mogućnost komplikacija.Ako se gornja situacija dogodi, možete razmotriti prekid strujeERCPprvu operaciju i izvedite drugi ERCP u izborno vrijeme.Nakon nestanka edema papile, operacijom ERCP lakše će se postići uspješna intubacija.
Donnellan i sur.izvedena drugaERCPoperirano 51 bolesnika kod kojih ERCP nije uspio nakon predincizije iglom, a 35 slučajeva je bilo uspješno, a učestalost komplikacija nije se povećavala.
Kim i sur.izveo drugu ERCP operaciju na 69 pacijenata koji nisu uspjeliERCPnakon predincizije iglom, a 53 slučaja bila su uspješna, sa stopom uspješnosti od 76,8%.Preostali neuspješni slučajevi također su bili podvrgnuti trećoj ERCP operaciji, sa stopom uspjeha od 79,7%., a višestruke operacije nisu povećale pojavu komplikacija.
Yu Li i sur.obavljao izborni srednjiERCPna 70 pacijenata kod kojih ERCP nije uspio nakon pred-reza iglom, a 50 slučajeva je bilo uspješno.Ukupna stopa uspješnosti (prvi ERCP + sekundarni ERCP) porasla je na 90,6%, a incidencija komplikacija nije se značajno povećala..Iako su izvješća dokazala učinkovitost sekundarnog ERCP-a, interval između dvije ERCP operacije ne bi trebao biti predug, au nekim posebnim slučajevima, odgođena bilijarna drenaža može pogoršati stanje.
IX.Endoskopskokultrazvučno vođena bilijarna drenaža,EUS-BD
EUS-BD je invazivni postupak koji koristi punkcijsku iglu za punkciju žučnog mjehura iz lumena želuca ili duodenuma pod ultrazvučnim vodstvom, ulazi u dvanaesnik kroz duodenalnu papilu, a zatim izvodi žučnu intubaciju.Ova tehnika uključuje i intrahepatične i ekstrahepatalne pristupe.
Retrospektivna studija je izvijestila da je stopa uspješnosti EUS-BD dosegla 82%, a incidencija postoperativnih komplikacija samo 13%.U usporednoj studiji, EUS-BD u usporedbi s tehnologijom prije reza, stopa uspješnosti intubacije bila je viša, dosegnuvši 98,3%, što je značajno više od 90,3% prije reza.Međutim, do sada, u usporedbi s drugim tehnologijama, još uvijek postoji nedostatak istraživanja o primjeni EUS za teškoćeERCPintubacija.Nema dovoljno podataka koji bi dokazali učinkovitost EUS-vođene tehnologije punkcije žučnih kanala za teškeERCPintubacija.Neke su studije pokazale da je smanjio Uloga postoperativnog PEP-a nije uvjerljiva.
X. Perkutana transhepatična kolangijalna drenaža, PTCD
PTCD je još jedna invazivna tehnika pregleda koja se može koristiti u kombinaciji sERCPza otežanu intubaciju žučnih vodova, osobito u slučajevima maligne bilijarne opstrukcije.Ova tehnika koristi punkcijsku iglu za perkutani ulazak u žučni kanal, punkciju žučnog kanala kroz papilu, a zatim retrogradno intubira žučni kanal kroz rezerviranižica vodilica.Jedna studija analizirala je 47 pacijenata s teškom intubacijom žučnih kanala koji su bili podvrgnuti PTCD tehnici, a stopa uspješnosti dosegla je 94%.
Studija koju su proveli Yang i sur.istaknuo je da je primjena EUS-BD očito ograničena kada se radi o hilarnoj stenozi i potrebi punkcije desnog intrahepatičnog žučnog voda, dok PTCD ima prednosti što se prilagođava osi žučnog voda i fleksibilniji je u vodećim uređajima.U takvih bolesnika treba primijeniti intubaciju žučnih kanala.
PTCD je teška operacija koja zahtijeva dugotrajnu sustavnu obuku i odrađivanje dovoljnog broja slučajeva.Početnicima je teško dovršiti ovu operaciju.PTCD nije samo težak za rukovanje, već ižica vodilicatakođer može oštetiti žučni kanal tijekom napredovanja.
Iako gore navedene metode mogu značajno poboljšati stopu uspješnosti teške intubacije žučnih kanala, izbor treba sveobuhvatno razmotriti.Prilikom izvođenjaERCP, SGT, DGT, WGC-PS i druge tehnike mogu se uzeti u obzir;ako gore navedene tehnike ne uspiju, stariji i iskusni endoskopisti mogu izvesti tehnike prije reza, kao što su TPS, NKP, NKF, itd.;ako još uvijek Ako se selektivna intubacija žučnih vodova ne može dovršiti, elektivna sekundarnaERCPmože se odabrati;ako niti jedna od navedenih tehnika ne može riješiti problem otežane intubacije, može se pokušati riješiti problem invazivnim operacijama poput EUS-BD i PTCD, a po potrebi odabrati i kirurško liječenje.
Mi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., proizvođač smo u Kini specijalizirani za endoskopski potrošni materijal, kao što su kliješta za biopsiju, hemoštipaljke, zamke za polipe, igle za skleroterapiju, kateter u spreju, citološke četke,žica vodilica, košara za dohvaćanje kamena, nazalni kateter za bilijarnu drenažuitd. koji se široko koriste u EMR, ESD,ERCP.Naši proizvodi imaju CE certifikat, a naši pogoni ISO certifikat.Naša roba se izvozi u Europu, Sjevernu Ameriku, Bliski Istok i dio Azije, i naširoko dobiva kupca priznanja i pohvale!
Vrijeme objave: 31. siječnja 2024